血糖达标而并发症还是控制不佳？新“五驾马车” 精准控制糖尿病
多年来，糖尿病治疗的“五驾马车”——糖尿病教育、饮食治疗、运动治疗、药物治疗、病情监测，让越来越多的糖尿病患者了解到，如何科学认识糖尿病，怎样正确对待糖尿病。
然而，以上“五驾马车”的内容比较宽泛，很难为每位糖尿病患者进行进一步的“私人定制”，难以针对患者的实际情况满足患者的个体化需求。
新“五驾马车”对多重危险因素的综合控制，可以显著改善糖尿病患者心脑血管病变和死亡发生的风险。因此，对糖尿病大血管病变的预防，需要全面评估和控制心血管疾病危险因素（高血糖、高血压、血脂紊乱、肥胖等），并进行适当的抗血小板治疗。
邹大进教授将其总结为新的“五驾马车”，即控制胆固醇、控制血压、血糖管理、体重管理、抗血小板治疗，这是对老“五驾马车”（糖尿病教育、饮食治疗、运动治疗、药物治疗、病情监测）的补充和完善，对于控制糖尿病具有更加全面的指导意义。
1“五驾马车”之一：控制胆固醇关键词：有冠心病者LDL-C1.8 毫摩/升，无冠心病者LDL-C2.6 毫摩/升，他汀类药物
血脂中，低密度脂蛋白胆固醇是“坏”胆固醇，对动脉粥样硬化起着最坏的作用，因此，控制血脂紊乱，最重要的就是要控制低密度脂蛋白胆固醇水平。
保持健康生活方式是维持健康血脂水平、控制血脂紊乱的重要措施，主要包括：减少饱和脂肪酸、反式脂肪酸和胆固醇的摄取，增加n-3脂肪酸、膳食纤维、植物固醇/甾醇的摄入，减轻体重（如有指征），增加体力活动。
同时，多项研究证明，使用他汀类药物（一种调脂药物）可以降低总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平，从而显著降低糖尿病患者发生大血管病变和死亡的风险。
除了低密度脂蛋白胆固醇，2型糖尿病患者的甘油三酯和高密度脂蛋白胆固醇的控制目标分别为：甘油三酯1.5毫摩/升，男性高密度脂蛋白胆固醇1.0毫摩/升，女性高密度脂蛋白胆固醇1.3毫摩/升。
2新“五驾马车”之二：控制血压关键词：血压140/80毫米汞柱
糖尿病与高血压的并存使心血管病、脑卒中、肾病及视网膜病变的发生和进展风险明显增加，增加糖尿病患者的死亡率。反之，控制高血压可显著降低糖尿病并发症发生和发展的风险。
对糖尿病合并高血压患者的血压控制目标，《中国2型糖尿病防治指南》的建议比以往更加宽松，并体现了个体化：
①对于大部分糖尿病患者来说，收缩压应控制在140 毫米汞柱，舒张压应控制在80毫米汞柱。
②年轻且没有并发症的患者，在没有明显增加治疗负担的情况下，可将血压控制在130/80 毫米汞柱。
③65岁以上的老年患者，血压控制目标可以更加宽松一些，收缩压可控制在150 毫米汞柱，舒张压可控制在90毫米汞柱。
控制高血压，生活方式干预是重要手段，主要包括健康教育、合理饮食、规律运动、戒烟限盐、控制体重、限制饮酒、心理平衡等。
糖尿病患者的血压水平如果超过120/80 毫米汞柱，即应该开始生活方式干预，以降低血压和预防高血压的发生；收缩压≥140毫米汞柱，可考虑开始降压治疗；收缩压≥160毫米汞柱时，必须启动降压治疗。
近年来，我国高血压患病率呈持续上升态势，糖尿病人群高血压的患病率是非糖尿病人群的 2～4 倍，约有 50% 的糖尿病患者合并高血压。
然而一个令人担忧的事实是，大多数糖尿病患者对高血糖非常重视，而对高血压却不太在意，存在明显的「三低」现象，即知晓率低、服药率低、控制率低。
1糖尿病与高血压互为因果一方面，高血压可加重糖尿病病情。高血压的基础是动脉硬化，即动脉壁增厚变硬、官腔变窄、弹性降低，从而造成局部供血不足，继而引起或加重糖尿病患者的大血管和微血管并发症，加重糖尿病病情的发生与发展。
另一方面，糖尿病会促发及加重高血压。糖代谢紊乱可加速肾动脉和全身小动脉硬化，使血管外周阻力增加，血压升高。高血糖可增加血容量，使肾脏超负荷，水钠潴留也可引起血压升高。
2糖尿病合并高血压的危害临床上，许多糖尿患者都同时合并高血压，而高血压和糖尿病同为心脑血管病的重要危险因素，两者并存会产生「1+1＞2」的协同效应，其心脑血管意外的发生率是单一高血压或单一糖尿病患者的 2～4 倍，死亡风险也随之大大增加，因此有学者将糖尿病与高血压共存比喻为「死亡二重奏」。
同时，高血压还可促进糖尿病肾病和糖尿病视网膜病变的发生和发展，而糖尿病肾病的进展也会引起血压的进一步升高，从而形成恶性循环。
因此，医生在进行高血压分级时，一般将合并糖尿病的患者列为心血管病高危人群，其面临的风险与血压高于 180/110 mmHg 时相当。
3糖尿患者严格控制血压的益处英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）发现，对于糖尿病合并高血压患者，严格控制血压可使任何糖尿病相关终点事件的发生率下降 24%、微血管病变减少 37%、心肌梗死减少 44%；而强化控制血糖仅使任何糖尿病相关终点事件减少 12%、微血管病变减少 25%、心肌梗死减少 16%。
由此可见，强化降压比强化降糖获益更多。因此，对于糖尿病合并高血压患者而言，在治疗糖尿病的同时，切不可忽视高血压的控制，从而减少糖尿病并发症的发生，最大限度地降低死亡率。
4糖尿病患者血压控制目标考虑到糖尿病合并高血压的严重危害，为了充分降低并发症风险，对糖尿病患者的血压控制比非糖尿病人群更加严格，一般要求控制在 130/80 mmHg 以下，倘若患者同时合并糖尿病肾病（24 小时尿蛋白＞1 g），则血压控制要求更为严格，应低于 120/75 mmHg，从而有效保护肾脏功能。
需要提醒的是，对于年龄超过 65 岁或伴严重冠心病的糖尿病合并高血压患者，血压控制目标可以适当放宽，不超过 140/90 mmHg 即可，此时血压降得过低反而容易引起更多不良事件（如缺血性脑中风、体位性低血压等）。
总之，对于糖尿病合并高血压的患者，控制血压与控制血糖同等重要。血压控制目标应当个体化，不能搞「一刀切」。原则上，患者心血管病风险越高，对血压控制应越严格。但对高龄及严重冠心病患者可适当放宽血压控制目标。
3新“五驾马车”之三：血糖管理关键词：糖化血红蛋白7％
2型糖尿病患者血糖控制的好坏，主要决定了糖尿病微血管并发症的发生发展，如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病神经病变。
糖化血红蛋白（HbA1c）是反映长期血糖控制水平的主要指标之一，《中国2型糖尿病防治指南》对血糖管理也提出了个体化的目标：
①对大多数非妊娠成年2型糖尿病患者而言，合理的HbA1c控制目标7％。
②更严格的HbA1c控制目标（如6.5％，甚或尽可能接近正常），适合于病程较短、预期寿命较长、没有并发症、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者，其前提是无低血糖或其他不良反应。
③相对宽松的HbA1c目标(如8.0％)，可能更适合于有严重低血糖史、预期寿命较短、有显著的微血管或大血管并发症，或有严重的合并症、糖尿病病程很长，并且尽管进行了糖尿病自我管理教育、适当的血糖监测、接受有效剂量的多种降糖药物包括胰岛素治疗，仍然很难达到常规治疗目标的患者。
糖化血红蛋白也是临床决定是否需要治疗或调整治疗方案的重要依据。一般情况下，可将HbA1c≥7％作为2型糖尿病患者启动临床治疗或需要调整治疗方案的重要判断标准。
4新“五驾马车”之四：体重管理关键词：体质指数24
肥胖是2型糖尿病的常见伴发症。肥胖不仅与2型糖尿病有关，而且还是许多慢性病的源头，如打鼾、高血压、冠心病、脑卒中、乳腺癌、大肠癌等。因此，体重管理对糖尿病患者来说非常重要。
体质指数（BMI，体重/身高的平方，单位为千克/平方米）是体重管理的最重要指标。
研究表明：糖尿病患者中，体质指数在22~24.9这个范围时，死亡率最低；当体质指数22时，体质指数越低，死亡率越高；当体质指数≥25时，体质指数越高，死亡率越高。由此可见，糖尿病患者应通过饮食、运动、药物甚至手术等方法，努力将体质指数控制在最适宜的范围内，《中国2型糖尿病防治指南》建议BMI 24。
就降糖药物的选择来说，偏瘦的糖尿病患者想增加体重，可以选择胰岛素、磺脲类等具有增加体重作用的药物，而肥胖者则可选择DPP-4抑制剂（二肽基肽酶Ⅳ抑制剂）、GLP-1受体激动剂（胰高血糖素样肽-1受体激动剂）、二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂等具有不增加或者减轻体重作用的药物。
当然，对于肥胖的糖尿病患者来说，控制体重最重要的还是应该通过饮食和运动来实现，即管住嘴、迈开腿。如：
①晚餐不吃主食：让胰岛得以休息，从而改善胰岛功能。
②将周六、周日定为“牛奶素菜日”：不吃主食，而以素菜、牛奶和少量水果代替。
③每天运动：肌肉运动可以产生使胰岛素更好地发挥作用的激素（依尾素），从而使血糖更加平稳。但是，肌肉运动产生的这种作用只能维持24小时，因此必须坚持每天运动。
需要注意的是，运动要讲究合适的时间和强度。退休的患者可以将运动时间安排在餐后半小时，上班族可以安排在晚饭后。对于肥胖的糖尿病患者来说，运动量至少应达到每天一万步，相当于5千米。
5新“五驾马车”之五：抗血小板治疗关键词：阿司匹林
糖尿病患者的高凝血状态是发生大血管病变的重要原因，多项临床试验和分析证明，使用阿司匹林进行抗血小板治疗，可以有效预防包括卒中、心肌梗死在内的心脑血管事件。
那么，哪些糖尿病患者需要进行抗血小板治疗呢？《中国2型糖尿病防治指南》指出，抗血小板治疗的推荐用法为：
①有心血管疾病病史的糖尿病患者，应常规使用阿司匹林作为预防心脑血管事件的措施。
②有高危心血管风险（10年心血管风险10%）的糖尿病患者，包括大部分50岁的男性或60岁的女性合并1个心血管疾病危险因素（心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂紊乱或蛋白尿）者，如无明显出血风险（既往有消化道出血病史，或胃溃疡，或近期服用增加出血风险的药物，如非甾体类抗炎药或华法林），可服用阿司匹林预防心脑血管事件。
③有中危心血管风险的糖尿病患者，包括有1个或多个心血管病危险因素的中青年（即男性50岁或女性60岁）患者，或无心血管病危险因素的年龄较大的患者（即男性50岁或女性60岁），或10年心血管风险在5%~10%之间的患者，应根据临床医生的判断来决定是否使用阿司匹林。
阿司匹林并不是抗血小板治疗的唯一药物，如果患者对阿司匹林过敏、不能耐受，或者有出血倾向、接受抗凝治疗、近期胃肠道出血以及不能应用阿司匹林的活动性肝病患者，可考虑使用氯吡格雷作为替代治疗；发生急性冠状动脉综合征的糖尿病患者，可使用阿司匹林加氯吡格雷联合治疗1年。
家人得了糖尿病，我们该怎么做？
当被医生告知得了糖尿病，很多人在精神上都会难以接受。此时，家人在帮助患者接受糖尿病这个诊断的过程中扮演着重要的角色。到底哪些事情应该做，哪些事情应该避免呢？
先一步学习知识
要想帮助家人的第一步就是自己先去学习糖尿病知识。作为医生，我们不断向患者灌输糖尿病知识，但往往远不及家人对糖尿病的认识给患者带来的影响大。大家要记住一点：糖尿病是一个长期的、不断发展变化的疾病，但是只要管理好，同样可以拥有和正常人一样的健康生活。
注意方式方法
家中有了糖尿病患者，生活势必要发生改变，但应当一点点地去改变，让患者逐渐适应糖尿病生活，而不要让他觉得生活一下子发生了翻天覆地的变化。这其中也包括了言谈举止，例如家人情绪低落，与其说些诸如“别太紧张，很快就会好的”之类的“假话”，还不如更直接地问他“糖尿病是个慢性病，要慢慢来，现在你最担心的是什么？”又比如，反复唠叨他去测血糖、按时吃药，可能反而会激发或加重他的抵触情绪。在帮助家人改变生活方式的过程中，不妨设立一系列容易达到的小目标，这样更容易激励患者坚持下去。
帮助要把握“度”
如果一家人里只有自己要做出改变，很容易感到被孤立。所以，应当全家总动员，一起做运动，一起选择健康饮食，这不仅有助于患者改变生活方式，而且对全家健康有益。不过，帮助也要注意尺度。不要奢望能够给予患者全方位的帮助，而要专注于自己能够做到的事情，其他事情交给医生或营养师去做。
最后要说的是，要当好一个照料者，首先需要照顾好自己。家人得了糖尿病，不仅是病人自己感到压力，家人同样要面临压力。所以，作为家属，您同样需要寻求帮助，孩子患上糖尿病的家长尤其如此。经常和其他糖尿病孩子的家长进行交流，可以了解更多在生活中可能遇到的问题和解决方法，也可以互相鼓励和帮助，更从容地去面对今后的日子。
来源 内分泌时间、大众医学、糖尿病天地
科室简介
河北北方学院附属第一医院内分泌科创立于1989年，在贾淑琴主任带领下成立，与消化科共用门诊和病房（内二科），2003年独立内分泌科门诊，艰难发展。2006年独立内分泌科病房，与消化科共用护理单元（十病区）；医院任命任卫东担任内分泌科主任，内分泌科确立了以建成医德高尚、医术精湛、团结协作的学习型团队为目标，开展了胰岛素泵治疗、糖化血红蛋白检测、糖尿病神经血管病变筛查，动态血糖监测等以糖尿病诊治为主的医疗技术，不断发展。
2011年内分泌科独立成立24病区，在任卫东主任带领下快速发展，先后开展了甲亢碘131治疗、骨质疏松症、矮小、内分泌高血压、垂体疾病、性发育异常、多囊卵巢综合征、更年期综合征等内分泌专业疾病诊疗，成为一个兼有医疗、科研、教学为一体的，以治疗内分泌疾病为特色的专业科室。
内分泌科现有医生14人，其中主任医师1人，副主任医师6人，主治医师5人，住院医师2人。硕士生导师1人，博士生(在读博士)2人，医生均为研究生学历。有护士17人，其中副主任护师1人，主管护师3人，有2名护士持有糖尿病教育专科护士证。
内分泌科年门诊量4.3万人次，目前门诊开设了生长发育（矮小）门诊、内分泌高血压门诊、糖尿病宣教（免费）门诊、肥胖专病门诊、甲状腺专病门诊，内分泌专家门诊和普通门诊。
内分泌科病房床位65张，年住院2049人次。科室是国家卫计委授予的住院医师规范化（内分泌专业）培训基地，是中华医学会授予的糖尿病健康教育管理认证单位，糖尿病院内血糖管理培训实践基地，共青团河北省青年文明号。曾多次获得过院级的“先进科室”、“先进护理集体”等称号。
内分泌科于2014年7月9日创立了一附院内分泌科公众号，持续宣传健康知识，目前关注人数64079人，每天阅读量在10000人次以上。
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内分泌科医办室：0313-8041519
无恒难以做医生，做任何学问都要勤奋和持久，学医尤需如此。医生这个职业的特殊之处在于，一举手一投足都接触病人，医术好些精些，随时可以活人，医术差些粗些，随时可以害人。一个医生，如果不刻苦学习，医术上甘于粗疏，就是对病人的生命不负责任。当然，就是勤奋学习，也不等于就能万全地解决疾病。但无怠于学，至少可以无愧于心。
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