在急性冠脉综合征（ACS）患者中，进行及时有效的抗栓治疗可改善预后，提高患者生存率。在高危ACS患者，尤其是在心源性休克（CS）和院外心脏骤停（OHCA）后成功复苏的患者中，以最低风险实现有效的血小板抑制和抗凝治疗尤为重要。近日， 欧洲心脏病学会（ESC）血栓形成工作组、急性心血管治疗学会（ACCA）、欧洲经皮心血管介入治疗学会（EAPCI）联合发布了相关的抗栓治疗立场声明。
医脉通编译整理，未经授权请勿转载。影响药物治疗的患者相关因素
药物的吸收、分布、代谢和排泄等复杂的药代动力学变化会影响危重患者的抗栓治疗，如表1。急性肝/肾功能障碍、基础疾病、药物间的相互作用、体外膜氧合（ECMO）、目标温度管理（TTM），及肾脏替代治疗（RRT）等对抗栓治疗亦有影响，如图1。表1 危重患者中影响抗栓药物的药代动力学机制药物治疗推荐要点
•对于CS或TTM患者，在无过度出血风险时，应使用普拉格雷和替格瑞洛。
•出血风险高的CS患者（如颅内出血、近期胃肠道出血或需要进行抗凝治疗的患者）中，应使用氯吡格雷。
•吗啡和芬太尼等阿片类药物的使用可显著减缓氯吡格雷、普拉格雷和替格瑞洛的吸收，或增加缺血事件风险。
•在口服P2Y12受体抑制剂起效前应考虑进行胃肠外抗栓药物治疗。因出血风险较低，可首选坎格雷洛（Cangrelor）；除外PCI期间无复流或需要紧急处理的患者（可考虑进行GPI治疗）。
3.糖蛋白IIb/IIIa抑制剂•在进行PCI治疗的ACS合并CS或OHCA的患者中，应用糖蛋白IIb/IIIa抑制剂或可改善预后。
•在等待口服P2Y12受体抑制剂起效时，可使用糖蛋白IIb/IIIa抑制剂进行桥接治疗，以使患者获得充分的血小板抑制。
•应用糖蛋白IIb/IIIa抑制剂可增加出血风险。
4.肝素类药物•普通肝素是CS患者PCI前或PCI期间，以及PCI后继续抗凝治疗的首选肝素。
•在NSTE-ACS或ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者中，静注70–100 U/kg的普通肝素可作为PCI的标准抗凝。
•如果计划联合使用GPI，应考虑降低普通肝素的剂量（50–70 U/kg）。
•在TTM患者中，应降低普通肝素剂量，有时可能需要延长中断输液的时间，以保证足够的药物清除（在ACT指导下）。
5.静脉直接凝血酶抑制剂•比伐芦定可作为普通肝素的替代治疗药物。6.经桡动脉和股动脉PCI的选择•包括气管插管和机械通气在内的患者在内，经桡动脉入路应是合并CS或OHCA 的ACS患者PCI治疗的优选策略。
•经桡动脉入路可有效减少出血。
ICU患者早期PCI后的抗栓治疗
1. TTM复苏患者的PCI和TTM治疗：
•PCI术后2-3天，在患者进行口服治疗前，静脉注射阿司匹林或为最佳选择。
•PCI术后2-3天，在患者进行口服抗血小板治疗前，可首选经鼻胃管输注压碎/渗透性替格瑞洛或压碎的普拉格雷，或静注坎格雷洛进行抗血小板治疗。
•必要时，普通肝素应向下滴定，并进行严格监测，以确保aPTT在治疗范围内。
•在TTM期间应避免常规使用GPI，以减少出血并发症。
2.血透•局部枸橼酸抗凝（如可用）及全身普通肝素（进行aPTT监测）抗凝是连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）患者抗凝治疗的首选策略。
•在急性肝衰竭和乳酸性酸中毒患者中，局部柠檬酸抗凝（regional citrate anticoagulation, RCA）为禁忌证。
重症患者使用循环或左室辅助装置时的抗栓治疗
•在使用循环辅助装置的患者中，出血及缺血并发症均较常见，且常同时发生。
•根据设备类型，可能需要进行抗凝治疗。
•在进行抗栓治疗时，需要参考血液学和介入心脏病学专家的意见，并根据临床情况解释实验室结果。
•急性期应使用普通肝素。
•只有在普通肝素禁忌的情况下，才可考虑应用比伐卢定。
•ECMO回路或导致亲脂性药物的隔离，增加药物的分布，降低药物清除率。
现有或新发房颤患者的抗栓治疗
•对于无严重出血风险的房颤患者，可在起始抗栓治疗的第一个月进行三联抗栓治疗（阿司匹林+氯吡格雷+抗凝药）。•不考虑最后一剂抗凝药物的使用时间，进行直接PCI治疗的ACS伴CS患者在抗凝治疗时，均应接受额外的低剂量胃肠外抗凝治疗。•PCI围术期患者及ICU内的血流动力学不稳定者，最好选用普通肝素进行抗凝治疗。•进行口服抗凝治疗的房颤患者发生ACS和CS后应接受负荷剂量的阿司匹林治疗（无房颤时亦如此）。•氯吡格雷为首选的P2Y12抑制剂（600 mg负荷剂量）。结语
➤ CS和OHCA患者或为缺血高危患者，在此类患者中将血栓形成风险降至最低可显著改善患者结局。
➤在CS患者中，药物的吸收、代谢、分布及相关的多器官衰竭等均会影响抗栓药物的有效性和安全性。
➤谨慎选择抗栓药物及给药途径，将药物间的相互作用降到最小，进行监测药物等，或可降低亚/超治疗剂量用药的发生，降低相关不良事件风险。
➤目前急需在CS或OHCA患者中评估抗栓药物疗效的临床数据，及药代/药效动力学相关研究。
表2 重症患者的抗栓治疗策略