产后出血是孕产妇死亡的最重要原因，一旦出现就颇为棘手，常常是拼尽全院之力进行抢救。
每一个死亡危重案例，都有太多我们可以学习借鉴的地方。
今天，我们一起来看一个产后出血死亡的病例。从这个病例中，你是否能发现什么特别的地方呢？
病史回顾
7 月 27 日：患者李 X， 女，34 岁，因「停经 35+5 周，阴道流血 4 小时」于入产科待产。
孕期产检发现前置胎盘，于 20 日前少量出血一次，未重视，今日再次出现阴道流血，量同月经量，无腹痛，入院待产。
体格检查：双下肢水肿++；血常规提示中度贫血（RBC 3.19 1012/L, Hb 73.20 g/L， Plt 100 109/L），肝功提示转氨酶升高 (谷丙转氨酶 111 U/L，谷草转氨酶 155 U/L)、胆红素高（总胆红素 41 μmol/L，直接胆红素 28 μmol/L）、蛋白偏低（白蛋白 21 g/L，球蛋白 47 g/L）;
产科彩超：胎盘：右前壁，胎盘完全覆盖宫颈内口，与前壁肌层间可见血流信号。
初步诊断：1. 前置胎盘伴出血 2. 妊娠状态（35+5 周妊娠 G4P0斜横位）3. 胎盘植入伴出血（？）4. 习惯性流产。
8 月 3 日：破膜，羊水黄染，遂行急诊剖宫产。
术中所见：胎盘位于子宫前壁下段，出血较多，羊水污染 III°，子宫黄染，胎盘完全植入，子宫壁较薄，子宫下段渗出血较多，肠线缝合止血，效果欠佳，经家属同意后行次全子宫切除术。切除部分子宫，保留少部分宫颈（很难完全切除宫颈）。
术中输血及升压药物维持血压，脉搏弱，出血量约 3500 mL，术中输红细胞 8U，血浆 400 mL，病人病情危重，术后转 ICU 病房。术中可计量失血约 3500 mL，加不可计量共约近 5000 mL。
8 月 3 日：转入 ICU，患者血压低，阴道流血不止。
查体：BP：72/48 mmHg，P：105 次/分，神志恍惚，面色苍白，眼睑结膜苍白，腹部膨隆，压痛，腹腔引流管处敷料包扎，可见血性液体引出，阴道可见大量血性液体流出，四肢可自主活动，腹部超声显示积液深度约 3 cm。
血常规：WBC 4.80 109/L , RBC 1.57 1012/L，Hb 53.00 g/L ,Hct 14.30 %，Plt 21 10^9/L。凝血项：PT 17.10 s, PT% 52.00 %, INR 1.60，APTT 65.20 s， TT 15.90 s ，FBG 1.51 g/L，D-二聚体 2957.00 ng/mL ，Lac : 4.4。
转入 ICU 4 小时阴道持续出血约 2000 mL。请产科急会诊：发现自宫颈顶端持续性血液流出，采取纱布填塞措施。
处理后，阴道流血较前减少，但随后发现腹部膨隆，超声测量腹部积液深度达 10 cm，后多次复查无明显变化。
患者出血考虑与患者子宫次全切除术后，患者凝血功能障碍致残端出血有关，目前需要积极补充凝血因子、纤维蛋白原、血小板、红细胞，针对血 RT 及凝血情况，及时补充 RBC、PLT、冷沉淀、新鲜血浆等。
8 月 6 日产科会诊：建议保留阴道填塞纱布至 8 月 7 日，防止继续出血；但同日，BNP 达 570 pg/mL，Pa02 42.7 mmHg，患者呼吸浅快，胸部 CR 检查：考虑双肺炎症。遂升级抗菌药物，调整出入量及呼吸机参数。同时请产科撤掉填塞纱布。
8 月 8 日：患者血压下降，靠升压药物维持血压，氧合降低，WBC 出现断崖式降低。入 ICU 后至 8 月 8 日，共补充 RBC 52U，冷沉淀 78U，血浆 8800 mL，Plt 8 个治疗单位。
临床工作，如临深渊，如履薄冰
图片来源：站酷海洛
中午时分，患者突然心率血压下降，经抢救无效死亡。
可能的处置不当
对于这个案例，不知道大家怎么看？
个人觉得，可能有几处处理不恰当的地方：
1. 遗漏 HELLP 综合征？
HELLP 综合征是指以溶血、肝酶升高和血小板减少为特点的临床症状，是妊娠期高血压疾病的严重并发症。
此例案例中，低蛋白，ALT、AST 升高，PLT 稍低，是否需考虑 HELLP？案例中没有描述血压，估计意思血压是正常的，但是会不会是出血引起的血压下降掩盖了病情？
如果 HELLP 成立，那就不应该等这么多天才终止妊娠了。
2. 胎盘植入处理不恰当
既然术前已经考虑了植入，就应该做好介入的准备，根据病人情况选择合适的介入时机及方式，如果自己医院没有条件的话就要考虑是不是该转院了
3. 终止妊娠时机不对
前置胎盘，既然出血量如月经，孕 35+ 周，为何不是尽快考虑择期终止，而是被动，待产妇破水后才急诊剖。
4. 输血成分配比不正确
术中出血多，升压药维持，术中出 3500 mL，血容量都换得七七八八了，而仅输注 8 U 红细胞及 400 mL 血浆，显然差远啦，而且还不知道输注是新浆是冰冻。不仅术中没输，转 ICU 后也没跟上。
5. 腹腔出血未及时处理
术后腹腔内积液，考虑出血还是渗出？如果是考虑了出血，没有选择做第二次剖腹探查是否合适？
临床讨论
你对于这个案例，你有什么想法？你还觉得哪些处置不合理之处？
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本文案例及分析来源于丁香园论坛，感谢丁香园站友离开勿扰、幽灵医生、空山凝烨mk建杨的分享。
文章编辑：张秦溪、黄石
题图来源：站酷海洛