常用降压药的超详细比较，建议收藏！
高血压是以体循环动脉压升高为主要特征的临床综合征，可分为原发性和继发性。临床主要表现为头晕头痛，时发时止，或头重脚轻，耳鸣心悸，血压升高。目前常用降压药主要是血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、钙通道阻滞剂（CCB）、利尿剂、β-受体阻滞剂等。
ACEI有卡托普利、贝那普利、西拉普利、依那普利、福辛普利等，ARB有氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦酯、奥美沙坦酯等。
ACEI或ARB一般优选于高血压合并心力衰竭、左心室肥厚、既往心肌梗死、心功能不全、房颤、冠心病、糖尿病肾病、慢性肾脏疾病、微量白蛋白尿或蛋白尿、代谢综合征等患者，其中ARB作为ACEI过敏或不能耐受者的替代治疗。
表1：ACEI与ARB的比较
二氢吡啶类CCB有硝苯地平、硝苯地平缓释片、硝苯地平控释片、左旋氨氯地平片、氨氯地平片、非洛地平缓释片等，其优选于容量性高血压者（如老年高血压、单纯收缩期高血压及低肾素活性或低交感活性的高血压）和合并动脉粥样硬化的高血压者（如高血压合并稳定性心绞痛、颈动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化及高血压合并周围血管病）。
表2：硝苯地平普通片、缓释片、控释片的区别
硝苯地平普通片：为短效制剂，属于第一代CCB，生物利用度低，药物血浆浓度波动大，用药后快速导致血管扩张和交感神经系统激活，易引起反射性心动过速、心悸和头痛。药物的半衰期短、清除率高，作用持续时间短，使其对血压的控制时间短，很难实现24小时有效覆盖。
硝苯地平缓释片、控释片：为长效制剂，属于第二代CCB，通过改革为缓释或控释剂型而使药代动力学特性有了明显改善，根据膜调控的推拉渗透泵原理，使药物以零级速率释放，在24小时内近似恒速，保证了药物治疗的长效性和平稳性。
表2：左旋氨氯地平与氨氯地平的区别
利尿剂主要有袢利尿剂如呋塞米、噻嗪类利尿剂如氢氯噻嗪与吲达帕胺、保钾利尿剂如螺内酯等，临床应用最多的是噻嗪类利尿剂。利尿剂尤适于老年高血压、难治性高血压、心力衰竭合并高血压、盐敏感性高血压等患者。噻嗪类利尿剂可用于CKD1-3期，eGFR＜30ml/min·1.73m2时推荐使用袢利尿剂。
注：《高血压合理用药指南（第2版）》中指出：既往认为CKD4期（GFR＜30ml/min·1.73m2）开始用噻嗪类利尿剂效果可能不理想，而推荐用袢利尿剂（如呋塞米）代替。新的观点认为即使已达到CKD4期，为达到降压目的依然可用噻嗪类利尿剂。
表3：氢氯噻嗪与吲达帕胺的区别
氢氯噻嗪和吲达帕胺均有磺胺基团，其可抑制碳酸酐酶活性。吲达帕胺有扩张血管作用（为降压的主要作用），对血钾的影响很小，对糖耐量和脂质代谢无不良影响，其清除半衰期和作用持续时间均长于氢氯噻嗪。
噻嗪样利尿剂在降压及减少脑卒中和心血管事件方面的证据等级强于噻嗪型利尿剂。
β-受体阻滞剂主要包括选择性β1受体阻滞剂如美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔，及α-β受体阻滞剂如阿罗洛尔、卡维地洛、拉贝洛尔等，尤适于合并快速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、主动脉夹层、交感神经活性增高及高动力状态的高血压等患者。
表4：美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔的区别
表5：卡维地洛、阿罗洛尔、拉贝洛尔的区别
血压的高压高、或者低压高，如何选择降压药？
常有人问道：我舒张压（低压）高，吃什么药？我收缩压（高压）高，吃什么药？结合现行国内外高血压指南，我谈谈自己的看法，供大家参考。
一、降压药物种类多，应该如何选择药物？
目前临床常用的降压药物主要有5大类，即利尿剂（如氢氯噻嗪、吲达帕胺）、钙通道阻滞剂（地平类）、血管紧张素转换酶抑制剂(普利类)、血管紧张素受体阻滞剂（沙坦类)、β受体阻滞剂（洛尔类）。严格的讲，这5类药物对于收缩压、舒张压均有降低作用，没有专门用于降低收缩压或舒张压的降压药物。
在现有的随机化临床试验中，也无充分证据支持某种药物在降低收缩压（或舒张压）方面有更多的优势。然而在临床上经常遇到一些仅表现为舒张压增高或收缩压增高的患者，应该如何选择药物？
对于这一问题，现行的美国、欧洲、加拿大、日本以及中国等指南性文件均未明确表述。但认真分析各指南的推荐建议，仍然可以得到一些启示。单纯收缩压增高主要见于老年患者，而单纯舒张压增高常见于中青年患者。对于不同年龄阶段高血压患者的降压药物选择，相关指南中有所描述。
中国高血压防治指南提到：对于舒张压60mmHg的老年单纯收缩期高血压患者，若收缩压150 mmHg可不用药；如收缩压150～179 mmHg，谨慎小剂量用药；如收缩压≥l80 mmHg，则小剂量用药，此时可选择小剂量利尿剂、地平类、普利类或沙坦类，未推荐使用β受体阻滞剂（洛尔类）。
2013年加拿大高血压指南认为：所有高血压患者均可考虑选用利尿剂、地平类、普利类或沙坦类。60岁以下的患者（常伴舒张压增高）也可选择β受体阻滞剂（洛尔类）。单纯性收缩压增高者首先选用利尿剂、地平类或沙坦类。
由此可见，无论舒张压和（或）收缩压增高，利尿剂、地平类、普利类或沙坦类均可考虑选用。对于以舒张压增高更为常见的年轻高血压患者，可优先考虑选用沙坦类或普利类；若年轻患者伴有交感张力增高表现（如心率快）且有心悸等不适症状，也可考虑选用β受体阻滞剂（洛尔类），但需注意其对男性性功能的影响。对于收缩压增高更为常见的老年高血压患者，地平类或利尿剂可能更适于作为首选药物。
需要强调的是，无论收缩压增高还是舒张压增高，积极有效的生活方式干预均是必不可少的。对于单纯舒张压增高的中青年患者尤为如此。很多年轻高血压患者常伴有肥胖、酗酒、精神紧张等，限酒、减重是降低舒张压的有效措施。若整天大碗喝酒、大块吃肉、睡眠不足、不肯运动，什么药也不会有好的效果。
老年人高血压，应对方法是什么？
单纯收缩期高血压是老年高血压患者最为常见的表型，表现为收缩压增高、舒张压正常甚至偏低。对于此类患者，在降压治疗时既要注意控制过高的收缩压，又要避免舒张压过度降低。所以要根据患者具体情况确定个体化的治疗方法。如下图：（图中ISH代表单纯收缩期高血压，即收缩压增高、舒张压正常或者偏低；SBP代表收缩压，即高压；DBP代表舒张压，即低压；CCB代表地平类，ACEI代表普利类，ARB代表沙坦类）
来源：郭艺芳心前沿、医学界临床药学频道
温馨提示：一泌科附院内分科专注诊治各种疑难罕见高血压，积累了大量继发高血压筛查的病例，具有丰富临床经验，拥有完备的筛查试验设备和检测仪器，有需要请您联系0313-8041519（医办室）15530396747谷君（副主任医师）谷君，女1981年5月出生，副主任医师，硕士研究生，张家口市医学会内分泌学会委员，张家口市医学会糖尿病足分会委员，中共微循环学会张家口周围血管疾病分会委员。2008年毕业于哈尔滨医科大学，获内科学内分泌硕士学位。2008年8月在河北北方学院附属第一医院内分泌科参加工作，2011年晋升为主治医师2014年在北京协和医院进修学习一年，2017年晋升为副主任医师。在糖尿病、甲状腺疾病、肾上腺疾病及骨代谢疾病诊治方面积累了丰富的临床经验。获河北医学科技奖二等奖1项，完成河北省卫生厅医学研究重点课题并取得成果1项，以第一作者在在《中华骨质疏松与骨矿盐杂质》、《中国糖尿病杂志》、《国际内分泌代谢杂志》、《中国临床医生杂志》、《中国现代医学杂志》等核心期刊发表论文数篇，出版论著2部。擅长肾上腺疾病、垂体疾病、骨代谢疾病、性腺疾病、糖尿病、甲状腺疾病。特别是在垂体疾病和内分泌高血压的诊断和治疗方面经验丰富。
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无恒难以做医生，做任何学问都要勤奋和持久，学医尤需如此。医生这个职业的特殊之处在于，一举手一投足都接触病人，医术好些精些，随时可以活人，医术差些粗些，随时可以害人。一个医生，如果不刻苦学习，医术上甘于粗疏，就是对病人的生命不负责任。当然，就是勤奋学习，也不等于就能万全地解决疾病。但无怠于学，至少可以无愧于心。
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