二甲双胍专家共识再更新，看双胍运用如何“稳中求变”！
二甲双胍问世已经超过60年，而在我国的运用也超过了30年1，是目前全球应用最广泛的口服降糖药之一，为全球防控糖尿病的核心药物。《二甲双胍临床运用专家共识（2018）》（以下简称共识）进一步为双胍的临床运用提供了指导和规范。下面大家一起分享新版《共识》的内容和更新亮点。
姬秋和教授
两个“不变”
巩固双胍临床地位
双胍的临床地位——不变！
在本次更新的《共识》中，二甲双胍的单药首选地位依然未被撼动，这源于二甲双胍具有极好的降糖疗效，且不受到体重的影响。
相比于其它一线治疗口服药，二甲双胍联用第二种降糖药的时间更晚（单药3个月不达标），调整治疗方案的可能性也更低。
如无禁忌症和不耐受，二甲双胍是治疗2型糖尿病（T2DM）的首选和全程药物，且应一直保留在治疗方案中（无论是否联用其它口服降糖药或胰岛素）。
双胍的推荐剂量——不变！
二甲双胍的最小起效剂量为500mg/d，最佳有效剂量为2000mg/d，成人最大推荐剂量2550mg/d。在患者可耐受情况下，从最小剂量开始，逐渐增加至最佳有效剂量。
四个“变化”
优化双胍临床运用
新增：二甲双胍联合用药证据
近年来随着糖尿病领域新药的增多，二甲双胍与其他药物的联合运用已经势不可挡，但值得关注的是，临床上二甲双胍在联用时常有不规范之处。
二甲双胍是一线首选的口服降糖药，但ta并非全能，临床中仍有很大一部分患者需要使用胰岛素来控制血糖，而根据调查，这一部分患者继续使用二甲双胍控制血糖的比率仅38%。因此，本次《共识》补充了关于二甲双胍联用胰岛素的证据1：
HOME研究显示，较单纯胰岛素治疗，二甲双胍联合胰岛素治疗显著提高降糖疗效，降低胰岛素用量（胰岛素日剂量平均减少19. 63 IU），且体重增加更少（I级推荐）。
MERIT研究显示，与门冬胰岛素30单药治疗相比，二甲双胍联合门冬胰岛素30不仅有效控制血糖，且不增加低血糖，胰岛素所需剂量和患者体重增加更少（I级推荐）。
除外胰岛素，今年来涌现的一系列新的降糖药也被列入了《共识》，强调了二甲双胍在新药联用方案中的重要性。
强调：二甲双胍的一线用药地位1
新版《共识》继续强调了二甲双胍在T2DM治疗中的一线用药地位。不仅是因为二甲双胍良好的降糖效果，更因为二甲双胍的安全性和针对并发疾病带来的获益。
T2DM患者常伴有丙酮酸氧化障碍及乳酸利用缺陷，二甲双胍具有良好的安全性和耐受性，在没有禁忌症的情况下长期使用不增加高乳酸血症或乳酸酸中毒风险（B级推荐）。
二甲双胍禁用于急性和不稳定性心力衰竭的患者，本身不会导致心力衰竭，也不会对心力衰竭患者造成不良影响。UKPDS研究显示，使用二甲双胍的肥胖T2DM患者的全因死亡风险相对下降35%、心肌梗死风险下降39%（Ⅰ级推荐）。
明确：二甲双胍在合并肾功能不全的患者中的应用
二甲双胍需要经过肾脏代谢，故而临床存在仅根据蛋白尿就停用二甲双胍的使用误区。明确二甲双胍在肾功能不全T2DM患者中的应用势在必行。
二甲双胍虽然经过肾脏排泄，也对肾小球滤过率（eGFR）有要求，但不会导致肾损害。
蛋白尿并不是二甲双胍的禁忌症，即使患者合并有严重的蛋白尿但肾小球滤过率达标，二甲双胍依然可以运用。
那么对于肾功能不全患者，临床应该如何让调整二甲双胍的剂量呢？
补充：改善二甲双胍胃肠道反应的变化
二甲双胍的胃肠道副反应一直是困扰患者，并导致其依从性下降的重要原因。胃肠道反应多出现在治疗后10周。随着治疗时间延长，大多数患者可逐渐耐受或症状消失。
而事实上，一部分胃肠道副反应是由于临床用药的不当导致的，《共识》也针对这个问题的做出了明确的推荐。
小剂量起始，逐渐加量，适时调整剂量，非缓释制剂分次随餐服用，或改成1次/d的缓释制剂，可减少胃肠道反应（A级推荐）。
二甲双胍一直是内分泌科的常规用药，是多项指南中推荐的T2DM一线用药，本次《共识》也不例外地强调了二甲双胍的重要性。
即使在新药辈出的时代，在没有绝对禁忌的情况下，《共识》依然推荐二甲双胍和生活方式干预是最优先选择的治疗方式，在二甲双胍单药足量治疗3个月血糖仍未达标时再考虑联合。
《二甲双胍临床应用专家共识（2018）》是我国糖尿病专家联合提出的第三版专家共识，相信随着二甲双胍研究的增加、二甲双胍临床运用的规范，我专家们还会制定更加贴近临床实际，符合药物机理的临床指导性文件，让我们拭目以待！
END
参考文献：
[1]母义明,纪立农,宁光, 等.二甲双胍临床应用专家共识(2018年版)[J].药品评价,2019,16(5):3-15.
二甲双胍的三个用药细节！
不正确的用药方式，不仅让疗效大打折扣，而且还容易造成药物的不耐受或者不良反应的发生。因此糖尿病患者在使用二甲双胍的时候，医生需要根据患者的实际情况来制定用药的剂量和用法，精准把握药物的疗效。
一、小剂量起始，逐渐加量
【病例分享】
患者男，49岁，初诊为“2型糖尿病”，给予二甲双胍片500 mg/次，每日3次，饭前服用，患者出现恶心欲呕、腹泻等胃肠道反应，考虑二甲双胍引起，改用500 mg/次，每日1次，饭后服用，上述症状消失。
【案例解读】
胃肠道反应是二甲双胍常见的不良反应，包括恶心呕吐、腹泻、食欲下降等。二甲双胍起效的最小推荐剂量为500 mg/d，成人可用的最大剂量为2550 mg/d，最佳有效剂量为2000 mg/d。
二甲双胍使用时的剂量调整原则为：“小剂量起始，逐渐加量”。开始时服用500 mg/d或＜1000 mg/d，1-2周后加量至最大有效剂量2000 mg/d或最大耐受剂量。注意老年人群及肝肾功能不全的患者需调整剂量。
注意二甲双胍的降糖效果与剂量呈正相关，在调整过程仍需监测血糖。
病例中患者服用的是二甲双胍普通片，不仅宜从小剂量起始，也最好饭后服用来规避胃肠道的不良反应。
二、剂型不同，服用有别
【病例分享】
患者女，56岁，1月前诊为“2型糖尿病”，饮食控制及运动治疗后，餐后血糖控制不佳，加用二甲双胍肠溶胶囊，500 mg/次，三餐后服用，但效果不显著，于是在餐前半小时服用该药，血糖逐渐达标。
【案例解读】
目前在我国市场上，二甲双胍的常用剂型有二甲双胍普通片(或胶囊)、肠溶片(或胶囊)和缓释片(或胶囊)。所用二甲双胍剂型不同，会在药效、起效速度和毒副作用等方面有所差异
不同剂型的二甲双胍，服用方法也有区别，各藏“玄机”。
1、二甲双胍普通片(或胶囊)：
此种剂型应在每日进餐的同时或餐后服用，这样不仅有利于规律用药，还可以与胃肠道食物混合，减轻其胃肠道的不良反应。
如果采取此种服法，仍出现胃肠道反应，可考虑更换成二甲双胍肠溶或缓释片(或胶囊)。
特别提醒：二甲双胍的胃肠反应多出现在用药早期（约前10周），随治疗时间延长患者可逐渐耐受或症状消失。
2、二甲双胍肠溶片(或胶囊)
肠溶片(或胶囊)是药物在肠溶材料的包裹下，直接抵达作用地点——小肠，从而发挥作用。这种剂型克服了普通片对上消化道的刺激作用，既减轻上消化道的不良反应，又可最大限度增加消化道对药物的吸收利用。
二甲双胍肠溶剂型应在餐前半小时给药。当餐后血糖达高峰时，药物浓度也相应较高，作用较强，较好地覆盖了餐后血糖高峰期，从而达到有效的降糖作用。
3、二甲双胍缓释片(或胶囊)
缓释片(或胶囊)是以凝胶包裹药物，每日仅需服用一次，即可达到缓慢释放、平稳降糖的效果。由于采用缓释技术，药物在胃中溶解量大大减少，从而也避免了上消化道的不良反应。
最好在餐时服用缓释剂型，这样食物可轻度延缓其吸收，增强其缓释效力。
个别患者血糖控制不佳，也可早晚餐时分两次服用。
特别提醒：缓释片如果掰开或嚼碎服用，就破坏了包裹药物的凝胶，缓释片就变成无缓释作用的普通片，因而每日1次的用量，无法控制全天血糖。所以应当整片吞服，不得掰开或嚼碎服用。
三、正确联用，1+1＞2
【病例分享】
患者女，40岁，因“1型糖尿病”20余年使用胰岛素治疗，体重50 kg，BMI：24.6 kg/m2，每日胰岛素总量82 U，空服及餐后血糖仍偏高，给予二甲双胍缓释片500 mg/天口服，胰岛素用量下降至60 U/天，血糖控制较前好转。
【案例解读】
只有选择正确的联用方式，才能1+1＞2。
1、二甲双胍与α－糖苷酶抑制剂联合：可兼顾空腹血糖和餐后血糖。这两种药物都有一定的胃肠道不良反应，联合应用有可能增加胃肠不适。
2、二甲双胍与磺脲类降糖药联合：二甲双胍可改善胰岛素抵抗，减少肝糖输出；磺脲类药物可促进胰岛素分泌，两类药物联合，作用机制互补，具有更全面针对T2DM病理生理缺陷的特点。
3、二甲双胍与噻唑烷二酮类联合：二甲双胍联合噻唑烷二酮类能更好地降低HbA1c ，显著改善胰岛功能和胰岛素抵抗，但联合治疗药物的不良反应（如体重增加、升高LDL-C）高于单用二甲双胍。
格列奈类药物属于餐时促胰岛素分泌剂，与二甲双胍联用具有协同作用。在二甲双胍联合磺脲类药物且低血糖发生风险较高时，可考虑选用二甲双胍联合格列奈类药物。
4、二甲双胍与胰岛素联合：二甲双胍可以改善肝脏和肌肉组织的胰岛素抵抗，口服降糖药联合治疗血糖控制不佳的T2DM患者启动胰岛素治疗后应保留二甲双胍。
长期使用胰岛素，由此带来的体重增加在所难免。二甲双胍不仅能减少胰岛素用量，还可进一步降低血脂，这种降脂作用于血糖下降无关系。
病例中患者体重稍超重，胰岛素用量约1.6 U/kg，用量较大，提示胰岛素抵抗的存在，给予二甲双胍后血糖逐渐控制即是佐证。
正在接受胰岛素治疗的1型糖尿病患者，可予二甲双胍治疗，前提也是没有禁忌证，尤其注意除外1型糖尿病患者易发的糖尿病酮症酸中毒或糖尿病高渗状态。
来源：医学界内分泌频道
科室简介
河北北方学院附属第一医院内分泌科创立于1989年，在贾淑琴主任带领下成立，与消化科共用门诊和病房（内二科），2003年独立内分泌科门诊，艰难发展。2006年独立内分泌科病房，与消化科共用护理单元（十病区）；医院任命任卫东担任内分泌科主任，内分泌科确立了以建成医德高尚、医术精湛、团结协作的学习型团队为目标，开展了胰岛素泵治疗、糖化血红蛋白检测、糖尿病神经血管病变筛查，动态血糖监测等以糖尿病诊治为主的医疗技术，不断发展。
2011年内分泌科独立成立24病区，在任卫东主任带领下快速发展，先后开展了甲亢碘131治疗、骨质疏松症、矮小、内分泌高血压、垂体疾病、性发育异常、多囊卵巢综合征、更年期综合征等内分泌专业疾病诊疗，成为一个兼有医疗、科研、教学为一体的，以治疗内分泌疾病为特色的专业科室。
内分泌科现有医生14人，其中主任医师1人，副主任医师6人，主治医师5人，住院医师2人。硕士生导师1人，博士生(在读博士)2人，医生均为研究生学历。有护士17人，其中副主任护师1人，主管护师3人，有2名护士持有糖尿病教育专科护士证。
内分泌科年门诊量4.3万人次，目前门诊开设了生长发育（矮小）门诊、内分泌高血压门诊、糖尿病宣教（免费）门诊、肥胖专病门诊、甲状腺专病门诊，内分泌专家门诊和普通门诊。
内分泌科病房床位65张，年住院2049人次。科室是国家卫计委授予的住院医师规范化（内分泌专业）培训基地，是中华医学会授予的糖尿病健康教育管理认证单位，糖尿病院内血糖管理培训实践基地，共青团河北省青年文明号。曾多次获得过院级的“先进科室”、“先进护理集体”等称号。
内分泌科于2014年7月9日创立了一附院内分泌科公众号，持续宣传健康知识，目前关注人数64104人，每天阅读量在10000人次以上。
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内分泌科医办室：0313-8041519
无恒难以做医生，做任何学问都要勤奋和持久，学医尤需如此。医生这个职业的特殊之处在于，一举手一投足都接触病人，医术好些精些，随时可以活人，医术差些粗些，随时可以害人。一个医生，如果不刻苦学习，医术上甘于粗疏，就是对病人的生命不负责任。当然，就是勤奋学习，也不等于就能万全地解决疾病。但无怠于学，至少可以无愧于心。
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