评估甲状腺功能，是时候用T4替代TSH吗？

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一项对50多项研究的系统回顾和荟萃分析显示，在评估甲状腺功能时，甲状腺激素水平，尤其是游离甲状腺素（FT₄）水平，始终比标准的促甲状腺激素（TSH）水平与一系列广泛的临床状况具有更强的相关性。

作者指出，这些新发现表明，有必要重新思考长期以来以TSH为主的甲状腺功能评估模式，包括临床实践指南。该研究第一作者、澳大利亚阿德莱德皇家医院Stephen P. Fitzgerald博士表示，既往对甲状腺生理学的研究发现TSH与临床指标的相关性比FT₄更大，且当前临床实践也是基于TSH水平进行甲状腺功能评估。但是，此次研究他们并未发现TSH比甲状腺激素更能反映甲状腺状况。

加州大学内分泌、糖尿病和营养部门Angela M. Leung博士评论指出，该分析提示很多额外因素与所观察到的临床状况有关。重要的是要注意，这些不同临床状况的病因，包括房颤、骨质疏松、骨折和虚弱，是多因素的，而甲状腺状态只是影响这些临床情况的众多指标之一。话虽如此，有趣的是，在这项研究中，在大约50%的分析中，血清FT₄水平与上述以及其他健康状况相关，而血清TSH与这些并没有那么强的相关性。

但是，密歇根大学安娜堡分校陈代谢、内分泌和糖尿病部门Maria Papaleontiou博士对作者修改指南的建议表示担忧。她认为，在重新考虑现状之前，需要开展更多研究来更好地了解甲状腺激素水平与不良临床结局之间的关系到底有多强。尽管存在缺陷，但TSH检测的变异性最小，因此被认为更准确。此外，TSH对甲状腺激素的细微变化非常敏感。

　　

基于控制TSH水平的甲状腺功能评估

Fitzgerald及其同事解释，虽然其他内分泌系统的功能状态并不是根据控制激素的水平来定义的，但对甲状腺功能的评估却是基于控制TSH的水平。因此，他们在荟萃分析中提出一个问题：甲状腺激素[FT₄、总三碘甲腺原氨酸/游离三碘甲腺原氨酸（TT₃/FT₃）]或TSH水平在参考范围内或超出参考范围时，是否能够为甲状腺状态相关临床指标范围提供更好的指导？

他们选用了截至2019年10月发表的58篇文章，这些文章描述了FT₄、TSH、TT₃/FT₃及其参考范围与临床指标的关系，包括房颤和其他心脏指标、骨质疏松、骨折、癌症、痴呆、死亡率、妊娠结局等。

研究共观察了1880种关联。其中，FT₄水平在50%的分析中与临床状况显著相关。TT₃/FT₃和TSH水平分别在53%和23%的分析中与临床状况相关。虽然FT₄和TT₃/FT₃与临床指标的相关性相似（P=0.71），但两者都显著优于TSH（与TSH相比，P均0.0001）。作者指出，更复杂的统计分析显示，TT₃/FT₃与临床指标的相关性不如FT₄强。尽管TSH在评估甲状腺状况方面的作用显著，但没有一项研究显示TSH与临床指标的相关性比FT₄或TT₃/FT₃更强。

TSH与T₄、T₃线性相关，但现在是时候挑战陈规吗？

Leung指出，TSH一直是甲状腺评估的标准指标，因为它被认为是反映甲状腺激素水平的可靠指标。她解释，TSH被推荐作为潜在甲状腺功能障碍的初始筛查，原因在于TSH和外周甲状腺激素（T₄和T₃）水平之间存在对数线性关系。由于T₄和T₃的微小变化会反映在TSH更大的变化上，TSH被认为是潜在甲状腺功能异常的一个更准确的标志物和早期信号。考虑到这一点，研究发现的FT4这种关联通常也适用于TSH。

但Fitzgerald认为，即便他们的研究结果只显示FT₄与TSH作用一样，而不是优于TSH，也会在一定程度上挑战当前的做法。他指出，他们的研究结果使两者之间的区别更加明显。

　　　

TSH在监测甲状腺治疗中的作用存在争议

Fitzgerald及其同事还认为，即使是在治疗甲亢或甲减时，他们的证据也表明，在监测甲状腺治疗时，没有明显原因提示TSH比甲状腺激素更值得优先考虑。他们补充道，尽管TSH水平仍然是筛查明显甲状腺功能障碍的一种良好检测指标，但从理论和经验来说，更可靠的方法是依靠甲状腺激素，尤其是应用FT₄水平对甲状腺状态进行分类。

然而，Papaleontiou对这些结论持保留意见。她反对将这些结果外推到接受甲状腺激素治疗的患者身上，因为这些患者的FT₄和FT₃水平不一定与那些TSH水平提示无甲状腺功能障碍的患者相同。

参考文献：Fitzgerald SP, Bean NG, Falhammar H, Tuke J. CLINICAL PARAMETERS ARE MORE LIKELY TO BE ASSOCIATED WITH THYROID HORMONE LEVELS THAN WITH TSH LEVELS: A SYSTEMATIC REVIEW AND META-ANALYSIS. Thyroid. 2020;10.1089/thy.2019.0535. doi:10.1089/thy.2019.0535

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（来源：《国际糖尿病》编辑部）

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