主任提问：洋地黄中毒有何表现？90% 医生都会答

当大家看到这个问题，有多少人的第一反应是「鱼钩样」改变？然而，这个答案真的正确吗？本周「疾病诊疗」给你解答～

洋地黄类药物的用法

洋地黄类药物作为传统的强心药物，在临床上应用已长达两百多年。近几年，随着心力衰竭治疗理念的转变，神经内分泌抑制剂逐渐成为治疗慢性心衰的主要药物，洋地黄类药物的使用逐渐减少，但在我国洋地黄类药物的使用仍较为广泛。洋地黄类药物主要包括地高辛、去乙酰毛花苷、洋地黄毒苷、毒毛花苷 K（四种药物的特点见表 1），其中，地高辛为口服制剂，去乙酰毛花苷和毒毛花苷 K 为静脉制剂，而洋地黄毒苷既有口服制剂又有静脉制剂。我国目前应用较多的是地高辛和去乙酰毛花苷。表 1.不同洋地黄类药物的药代动力学除了正性肌力作用外，洋地黄类药物还可提高迷走神经兴奋性和颈动脉窦、主动脉弓及心内压力感受器的敏感性，降低窦房结自律性、减慢房室结传导速度，具有减慢心率的作用.目前临床上洋地黄类药物主要适应证包括：

• 地高辛可用于房颤患者的心室率控制；

• 房颤伴快速心室率合并心衰者（LVEF 40%）可选用静脉洋地黄类药物。

不同洋地黄类药物的用法具体如下：地高辛口服常用剂量为 0.125～0.25 mg/d，7 d 可达稳态血药浓度。对于 ≥ 80 岁、体重指数 18.5 kg/m2 和肾功能异常者可采取 0.0625 mg/d 或 0.125 mg 隔日用药。去乙酰毛花苷注射液静脉应用的方法为首剂 0.2～0.4 mg 稀释后缓慢静脉注射，2～4 h 后可再用 0.2 mg，24 h 总量不超过 1.2 mg。病情稳定后，可改为口服地高辛维持。洋地黄毒苷片每日 0.05～0.1 mg。毒毛花苷 K 注射液首剂 0.125～0.25 mg，加入等渗葡萄糖液 20～40 mL 内缓慢注入（时间不少于 5 min），2 h 后视需要重复给药 1 次（0.125～0.25 mg），总量每日 0.25～0.5 mg。

洋地黄类药物中毒的识别

洋地黄类药物治疗窗窄，个体差异大，且影响血药浓度的因素很多，除药物剂量外，影响其吸收、分布和清除的因素发生改变均会影响血药浓度。例如年龄或脂肪存储增加引起的分布容积改变、低白蛋白血症引起的蛋白结合减少、肾功能下降等。临床上，洋地黄类药物中毒的病例并不少见。下面介绍两招识别洋地黄类药物中毒的方法。1. 牢记洋地黄类药物中毒的临床表现洋地黄类药物中毒的临床表现包括心脏表现和心脏外表现两大类，心脏表现是洋地黄类药物中毒最危险的毒性反应，而心脏外表现又包括胃肠道症状、视觉异常和神经系统症状，具体如下表所示：表 2. 洋地黄类药物中毒的临床表现值得一提的是，服用洋地黄类药物的患者可能出现一种特异性的心电图改变（见图 1），特征包括：

• ST 段下垂；

• T 波振幅降低及双相；

• QT 间期缩短；

• U 波振幅增加；

• PR 间期延长。

由于这样的心电图形态与长柄勺相似，有学者把这样的心电图改变称为「长柄勺样 ST 段改变」（亦称「鱼钩样」改变）。然而，这样的心电图改变只提示患者正在服用洋地黄类药物，而不能说明已经发生了洋地黄中毒。图 1. 洋地黄类药物引起的长柄勺样 ST 段改变图源：临床心电学杂志2. 及时检测血药浓度上文说到，洋地黄类药物治疗窗窄，且影响血药浓度的因素众多，因此应用此类药物（尤其是长期口服地高辛）时应定期检测血药浓度。在开始使用地高辛 1～2 周后监测，每 1～3 个月复查。应在服用地高辛至少 6～8 h 后抽血，建议血药浓度维持在 0.5～0.9 ug/L 之间。临床上，一旦怀疑地高辛中毒的可能，应及时检测血药浓度。地高辛中毒不良反应常出现于地高辛血药浓度 2.0 ug/L 时，但低钾、低镁、心肌缺血、甲状腺功能减退时即使血药浓度较低也可发生中毒。因此地高辛不良反应及中毒的诊断应根据临床表现、用药情况及血药浓度综合判断。

洋地黄类药物中毒的处理

1. 立即停药一旦怀疑洋地黄类药物中毒，应立即停药，即使只有临床症状而无血药浓度检测结果。大部分洋地黄类药物中毒引起的症状停药后可自行缓解。应将患者安置在备有心肺复苏，可以立即实施电除颤的监护区域。每隔 5～15 min 左右监测一次生命体征（血压、心率、血氧饱和度等）。及时完善相关实验室检查：血常规、血生化（包括电解质、肝肾功能）、心肌酶、血气分析和药物浓度测定等。2. 注意补钾、补镁纠正低钾血症和低镁血症，应予口服或静脉补充钾和镁，尤其应将血钾补充至 4.5～5.0 mmol/L。但存在高钾血症、窦房阻滞、窦性停搏及高度房室传导阻滞者禁止补钾。Mg2+ 和 K+ 具有协同作用，能预防和对抗洋地黄中毒引起的心律失常，因此补钾的同时应当补镁。紧急补镁时可用 10% 硫酸镁 10～20 mL 缓慢静脉注射；一般可用 1%～2% 的硫酸镁静脉点滴。3. 药物对症大量服药或近期服药者可用活性炭（首次 1 g/kg，后改为 0.5 g/kg，q 4～6 h）阻止药物进一步吸收。活性炭可通过胃管给药。苯妥英钠可与洋地黄类药物争夺 Na+-K+-ATP 酶，具有解毒效应，紧急情况下可采取 100～200 mg 加注射用水 20 mL 缓慢静注；如情况不紧急，可选择口服。4. 处理心律失常出现缓慢性心律失常，无症状者在停用药物的基础上可密切观察，有症状者可给予阿托品、异丙肾上腺素，伴血流动力学障碍时可植入临时起搏器。出现快速心律失常时，由于电击能诱发室颤，一般情况下不采用电复律，这是临床上电复律为数不多的禁忌证之一。电复律仅作为最后一种治疗选择，如果有必要，使用低能量（10～20 J），并做好治疗心室纤维颤动的准备。出现室性心律失常可选用利多卡因。由于胺碘酮不仅增加地高辛的血药浓度，且在治疗快速性心律失常的同时可能引发缓慢性心律失常，故不作为洋地黄类药物中毒所致心律失常的治疗选择。5. 地高辛特异性抗体 Fab 片段地高辛特异性抗体 Fab 片段广泛地分布于组织中，将地高辛从心脏组织结合位点上置换出来。临床应用适应证包括：

• 严重室性心律失常；

• 阿托品治疗无效的心动过缓；

• 血钾升高（特别是血钾 ＞ 5.5 mmol/L）；

• 地高辛稳态血清浓度：成人 ＞ 10 ug/L，儿童 ＞ 0.5ug/L；

• 单次的摄入量：成人 ＞ 10 mg 或儿童 ＞ 4 mg；

• 联合应用钙通道阻滞药和 β 受体阻滞剂；

• 心脏骤停；

• 临床状态差或临床状态迅速恶化。

Fab 的所需剂量可按两种方式计算：

• 如果已知摄取的地高辛剂量，剂量（瓶数）＝人体摄入的地高辛总量（mg）/0.5 mg；

• 如果已知达到稳态的地高辛血药浓度，剂量（瓶数）= 血清地高辛浓度（mg/mL）× 体重（kg）/100。

本周推文（最终推文以公众号当日推送为准）：周一「用药宝典」：普通肝素 vs 低分子肝素 vs 磺达肝癸钠，心梗治疗如何选？

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