2020日本冠状动脉疾病抗栓治疗指南发布，风险评

自STARS试验开始，双联抗血小板治疗（DAPT）成为支架置入后的标准治疗。如何为患者选择抗栓方案是临床中的难点问题，需要评估血栓形成和出血风险，综合考量，进而寻求一个适合患者的最佳抗栓治疗方案。近日，日本更新了冠状动脉疾病抗栓治疗指南，对血栓形成和出血风险评估进行了阐述，汇总介绍了多种临床中较常用的评估工具。

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出血风险评估工具

PRECISE-DAPT评分可以预测DAPT期间（PCI术后12个月）的出血风险。DAPT评分同时评估PCI术后12-30个月之间的出血和血栓形成风险。表1 PRECISE-DAPT评分和DAPT评分研究表明，在DAPT得分较高的患者中，继续使用DAPT可以减少死亡和心血管事件，包括心梗和卒中，而不增加出血事件。值得注意的是，DAPT研究中排除了PCI术后第一年内发生出血事件的患者，因此该评分仅适用于PCI术后1年耐受DAPT的低危患者。PCI术后立即进行出血和血栓事件的风险预测比PCI术后≥1年更为重要，但尚未获得足够的证据。PARIS评分评估支架置入术后24个月内的院外血栓和出血风险。研究中的常见出血风险独立预测因素包括慢性肾脏病（CKD）、周围血管疾病、心力衰竭、使用抗凝剂或房颤。表2 PARIS评分†低风险：0-3分，中等风险4-7分，高风险：≥8分；‡低风险：0-2分，中等风险3-4分，高风险：≥5分。

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血栓形成风险评估工具

评估PCI术后长期血栓风险的代表性工具包括DAPT评分和PARIS评分。DAPT评分考虑了支架直径等手术因素，而PARIS评分仅使用患者特征作为出院后血栓事件风险的预测指标。2017ESC指南还列举了支架内血栓形成的预测因子（表5），但其预测能力尚属未知。表3 支架内血栓形成的预测因子

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CREDO-Kyoto评分

CREDO-Kyoto血栓形成和出血风险评分的形成是基于CREDO-Kyoto注册队列-2的数据，并使用RESET和NEXT试验的数据进行了外部验证。表4 CREDO-Kyoto血栓形成和出血风险评分†血栓形成风险：≥4分，高风险；2–3分，中等风险；0–1分，低风险；‡出血风险：≥3分，高风险；1–2分，中等风险；0分，低风险。严重CKD指接受透析治疗或eGFR30 mL/min/1.73 m2。日本的普拉格雷上市后临床监测数据发现的其他独立的出血危险因素包括：口服非甾体类抗炎药，口服抗凝剂，贫血，女性，既往脑血管疾病（PCI术后30天内），高龄（≥80岁），高血压，既往胃溃疡（PCI术后31天到1年）。图1. 评估日本患者血栓形成风险的因素备注：ACS，急性冠脉综合征；CABG，冠状动脉旁路移植术；CKD，慢性肾脏病；CTO，慢性完全闭塞病变；DAPT，双联抗血小板治疗；DES，药物洗脱支架；DM，糖尿病；PCI，经皮冠状动脉介入治疗；PVD，周围血管疾病；ST，支架内血栓形成。

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ARC-HBR标准

2019年5月，由高出血风险学术研究联盟（ARC-HBR）制定的《2019共识文件：接受经皮冠状动脉介入治疗患者高出血风险的定义》发布，提出了高出血风险的20条标准，包括14项主要标准和6项次要标准。高出血风险定义为PCI后1年BARC 3或5出血风险≥4％，或颅内出血风险≥1％。如果满足下表中至少1个主要标准或者2个次要标准，可认为该患者属于HBR。PCI术后患者大约20%为高出血风险。表5 PCI治疗时高出血风险（HBR）的主要和次要标准*不包括血管保护剂量。日本版HBR标准添加了低体重、虚弱、未透析的CKD等出血危险因素。如果满足至少1个主要标准或2个次要标准，则将患者定义为HBR。表6 日本版HBR标准图2 PCI时要考虑HBR的因素备注：HBR，高出血风险；CKD，慢性肾脏病；ICH，颅内出血；NSAIDs，非甾体类抗炎药；PCI，经皮冠状动脉介入治疗；PVD，周围血管疾病。

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出血风险是优先考虑因素

出血和血栓形成之间有很多共同的危险因素。通常，如果患者出血风险较高，那么其血栓形成风险也很高。在CREDO-Kyoto风险评分中，慢性肾脏病、房颤、周围血管疾病和心力衰竭是共同的危险因素。在其他国家和地区，出血和血栓形成之间也有很多重叠的预测因素。2017 ESC指南认为，在制定抗栓治疗方案时，出血风险是确定DAPT时长的优先考虑因素，不应将血栓风险放在首位。与高加索人相比，东亚人的出血风险可能更高，而缺血风险更低。

文献索引：Masato Nakamura, Kazuo Kimura, Takeshi Kimura, et al. JCS 2020 Guideline Focused Update on Antithrombotic Therapy in Patients With Coronary Artery Disease. Circ J. 2020 Mar 13.

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