写在前面
上周28号，一则「29岁男子注射狂犬疫苗三天后死亡，医生否认是疫苗问题」的新闻登上微博热搜，微博下的评论既有质疑狂犬病疫苗问题的，亦有不解被家养的接种过疫苗的小猫抓伤，为何还需要注射狂犬病疫苗的。
质疑声存在，就意味着疑窦仍在，问题尚未解决，科普尚未到位，因此「一闻」这期就想谈谈狂犬病，狂犬病疫苗滥用，还有我国的“恐狂症患者”。
狂犬病世界第二高发国家
我们先把这则新闻放下，从狂犬病开始说起。
据世界卫生组织(WHO)所述：
▷ 狂犬病是一种在出现临床症状后绝大多数情况下会致命的病毒性传染病。
▷ 在高达99%的人类感染病例中，狂犬病毒都由家养狗传播。
▷ 狂犬病既可感染家畜，又可感染野生动物，通过咬伤或抓伤（通常是经由唾液）传播至人。
▷ 除南极洲以外，其他各洲都存在狂犬病，但95%以上的人类死亡病例发生在亚洲和非洲。[1]
▲ 中国新闻-两会专刊中的2007 年后中国狂犬病发病 - 波及县区变化趋势图
近十年来，我国人间狂犬病(即人类患狂犬病)发病数已经连年下降，从峰值的2007年的3300例，到2018年的全国共报告狂犬病病例422例，同比减少了87%，同时2007年全国狂犬病疫情累及984个县区，到2018年疫情累及308个县区，减少了69%。[2] 但狂犬病的预防形势依然严峻。
我国仍然是仅次于印度的狂犬病世界第二高发国家，狂犬病也依然是我国第三大传染病死因，我国因狂犬病死亡人数仅次于艾滋病和肺结核。[3]
▲世界卫生组织公布的2013年狂犬病全球疫情分布图
此外，我国每个月均有狂犬病病例报告，夏秋季高发, 发病高峰一般出现在8月。病例呈现“三多”的特征：农村地区病例较多，农民一般占病例总数的65%以上；男性病例数约为女性的2倍；15岁以下儿童和40岁以上人群发病较多。[3]
可见，我国对于狂犬病的全面防控仍然有待时日，但近年来的狂犬病疫苗事件又再次雪上加霜：
2017年6月20日，西安市龙女士被狗咬伤腿部，虽然及时注射了四针狂犬病疫苗，但20多天后仍然病发死亡。
2018年9月5日，浙江湖州6岁男童唐某润被家门口一只黄狗咬伤后及时就医，注射了狂犬病疫苗。9月19日凌晨，在被狗咬伤13天后，唐某润离世。
▲国家药监局发布的关于长春长生违法违规生产冻干人用狂犬病疫苗的通告
2018年7月15日，国家药监局发布公告称，其在对长春长生生物科技有限责任公司（长春长生）开展飞行检查中发现，该企业的狂犬病疫苗生产，存在记录造假等严重违反《药品生产质量管理规范》行为。
再加上上周又爆出注射狂犬病疫苗三天后死亡的新闻，这一切，更让人们对狂犬病产生了深深的恐惧。接近100%的致死率，普遍3~5天的发病速度，让我国出现了庞大的“恐狂症患者”群体。
我国的“恐狂症患者”
恐狂症患者，即狂犬病恐惧症，是中国特有的现象。
▲武汉生物制品研究所
曾主持武汉生物制品研究所狂犬病检测中心十多年，身为知名狂犬病专家的严家新教授表示：
在中国，恐狂症患者至少有数十万人，居世界首位。恐狂症患者的一个典型表现就是滥用狂犬病疫苗。
在我们接待的来检测抗体和咨询的人群中，有的人多次接种了疫苗，但仍每个月不远千里到武汉做抗体检测，担心“抗体一旦减少，狂犬病就会发作”；有的人自认病毒已潜入大脑，自己必死无疑，丢掉工作，成天上网查信息，在各种互相冲突的信息中无所适从；有的人怀疑疫苗是假的，怀疑疫苗中有活病毒，怀疑狂犬病毒能通过空气传播，怀疑护士，怀疑专家……成天在无尽的烦恼之中挣扎。[4]
严家新教授也对狂犬病检测中心接待的病人做了一番统计，其中接种过数十针的人多到令他“习以为常”，自称总共接种过100多针的超过10人，最多的，是一位自称总共接种过200多支疫苗的福建人。
可以说，恐狂症患者，就是造成中国目前狂犬病疫苗大量滥用的重要原因之一。
▲智研咨询公布的狂犬病疫苗各季度后批签发量数据
根据智研咨询集团统计，2017年，中国全年狂犬病疫苗后批签发量达到1695万人份。[5]同时根据2011年的公开数据，中国狂犬病疫苗的使用量达到了每年1500万人份，超过全球总用量的80%。这1500万人份的狂犬病疫苗，就相当于7500万支疫苗，价格为40多亿元。
可如果用全球历史卫生数据来进行估算，假设完全不打狂犬病疫苗，那么中国每年会有3万人死于狂犬病，这就意味着理论上有99.8%的接种者可以不必接种狂犬病疫苗。[6]
狂犬病疫苗在我国被滥用的现象，已经远超我们想象。
目前，中国狂犬病疫苗市场由四大巨头辽宁成大、宁波荣安、广州诺诚、以及成都康华所把控（长春长生因疫苗造假退出四巨头）。其中，辽宁成大是中国排名第一的狂犬病疫苗制造商，根据弗若斯特沙利文（全球最大的专业咨询公司）统计，2017年辽宁成大的收入占市场份额的35.7%，[7]达到12.72亿元。
▲辽宁成大2015年至2018年上半年的财务数据
同时，这些疫苗公司的主要收入即是人用狂犬病疫苗产品。如辽宁成大的人用狂犬病疫苗产品收入在2015年、2016年、与2017年分别为8.10亿元、9.63亿元、和11.46亿元，占据公司总收入的86.2%、93.8%、90.1%。[8]
这一系列数据都说明，我国因恐狂症患者及狂犬病疫苗的滥用，令疫苗厂家获取了巨额的利润。
庞大的市场，巨大的利益，我国的狂犬病疫苗滥用现象，将很难一朝改变。
“把疫苗打给狗”
在医学界，狂犬病被称为“穷人病”、“偏远地区病”，所以目前95%以上的人类死亡病例都发生在亚洲和非洲这些发展中国家。
▲2013年中国台湾一名犬主人带犬接受狂犬病疫苗接种
在这些国家中，中国是其中最具备经济实力去消灭狂犬病的，但实际上去年中国依然有400多人死于狂犬病。
事实上，虽然狂犬病是绝症，但现有的疫苗体系已经可以完全消除狂犬病，那为什么中国却迟迟没有控制住狂犬病的发生，而那些已经消灭了狂犬病的国家，又是怎么做的呢？
目前，世界上已经有多个国家消除了狂犬病，比如美国，日本等。在美国，政府每年出资3亿美元给犬只进行免疫；在日本，1950年制定的《狂犬病预防法》就已经规定了家养犬必须每年接种一次狂犬病疫苗。[9]
▲世界卫生组织公布的拉美卫生工作人员深入边远地区开展犬只集中免疫
同时，南美洲的发展中国家墨西哥，也已经基本控制了由狗引起的狂犬病的发生，而这依靠的是自1990年起墨西哥政府对犬和猫进行大规模免费狂犬病疫苗接种的这一策略。[9]
世界卫生组织(WHO)根据全球各地消灭狂犬病的经验进行总结：
犬种接种率达到70%就可切断狂犬病在犬群中的传播，如果又能保持对任何新发病例的绝对控制，就能消除狂犬病。[1]
也就是说，实现消灭狂犬病最行之有效、最科学的方法，是把疫苗打给狗，而不是人。
▲世界卫生组织表明，消除狂犬病最有效的方法是给犬只免疫
然而在中国，这个方法却本末倒置了——我国每年人用狂犬病疫苗耗资约100亿元，动物用狂犬病疫苗耗资约20亿元。[6]
大量的狂犬病疫苗被用在了人身上，令狂犬病疫苗制造厂家获取了巨大的利润——因为人用狂犬病疫苗与动物用狂犬病疫苗的成本，相差约十倍。
据了解，目前一份国产狂犬病疫苗的价格约为300元，进口狂犬病疫苗则在500元左右甚至更高，如果再注射狂犬病血清和免疫球蛋白那么总花费可达上千元。但动物用狂犬病疫苗却只要每年一针几十元，甚至多地已经开始免费给犬注射狂犬病疫苗了。
严家新教授对此直言，“付出的代价是世界第一，效果却是世界倒数第二。”[10]
2015年12月，WHO和世界动物卫生组织(OIE)与联合国粮农组织和全球狂犬病控制联盟合作启动了到2030年实现人类狂犬病零死亡的全球框架。
▲中国农业部公布的“中国消除狂犬病路线图”(草案)示意图
2017年6月，中国农业部公布的“国家动物狂犬病防治计划”表明，中国计划在2025年消除犬传人间狂犬病。
今年3月全国“两会”期间，全国政协委员、中国疾病预防控制中心主任高福针对“狂犬病”的有关问题提交了一份提案，他表示：
“国外成功经验表明，由国家出台针对性法律法规，明确犬只管理部门的职责和要求是成功消除狂犬病的基础和核心。”[2]
中国要真正消除狂犬病，除了加大民众对狂犬病认知的宣传外，更重要的是由政府牵头，制定合理措施，为犬只管理立法，全面施行政策为犬只免疫。
正确面对狂犬病
最后，我们再回到最初说的「29岁男子注射狂犬疫苗三天后死亡，医生否认是疫苗问题」。虽然真相仍未查明，但对于其中狂犬病疫苗的接种，我们还是想再说明一下，如果真的被狗猫抓咬，我们应该怎么办？
根据《狂犬病预防控制技术指南(2016 版)》暴露后免疫预防处置如图所示：
▲狂犬病预防控制技术指南(2016版) 点击图片可放大
其中Ⅱ级暴露和Ⅲ级暴露都被要求立即处理伤口，并接种狂犬病疫苗（其中Ⅲ级暴露还需根据具体情况接种抗狂犬病血清或者狂犬病人免疫球蛋白）。
但Ⅱ级暴露中，被狗猫轻微抓咬，即使没有出血亦需要接种狂犬病疫苗——关于这一条，我们想做一些补充说明。首先让我们再了解下关于狂犬病的一些QA。
▼狂犬病到底是如何传播的？
狂犬病毒主要在动物间传播。该病主要是通过动物咬人时牙齿上带的唾液中的狂犬病病毒侵入人体而受到感染。[11]
▼健康的狗猫会不会得狂犬病？
不会。首先，狗不是天生带有狂犬病毒。对动物来说，狂犬病也是传染病，是通过与带病动物撕咬后经唾液传染的，同时得病后也会100%死亡。唯一例外的是蝙蝠。所以家里健康的猫猫狗狗是不会携带狂犬病毒的。
▲狂犬病在狗之间通过撕咬，经已病发的病狗的唾液传播
▼被发病的狗猫咬伤就一定会得狂犬病吗？
不是，首先动物发病后等到病毒进入唾液之后，才能通过咬、挠等方式传染给人。其次科学统计，被发病动物咬伤且没有采取任何预防措施的人中，只有30%~70%的概率发病。
▼狂犬病的潜伏期到底有多久？
根据世界卫生组织(WHO)2018年9月发布的相关内容所示，“狂犬病潜伏期通常为2-3个月，短则不到一周，长则一年，这取决于狂犬病毒入口位置和狂犬病毒载量等因素。”[1]所以很多关于潜伏期多达数十年的流言早已不被WHO认可了。
▼我国传播狂犬病的动物主要有哪些？
中国传播狂犬病的动物主要是狗。人的狂犬病大都是患病的狗咬伤引起的，猫咬伤引起的仅占3%左右。猫抓伤引起的更极其罕见。此外，鸟类不传染也不传播狂犬病。[12]
▲央视新闻微博制作并发布的狂犬病相关科普
因此，我们基本上可以判断出，首先狂犬病是通过唾液传播的，所以一般的抓伤并不会传染狂犬病，只有当发病动物刚刚舔舐爪子，且唾液未干的情况下，抓伤了你，你才有可能得狂犬病。
所以，由狗猫抓伤所导致的狂犬病发病率极低。
再者，被偶遇的流浪狗猫抓咬恐怕很难判断，但是我们想针对“被自己饲养的狗猫抓咬到底要不要打狂犬病疫苗？”这一问题进行说明。
央视新闻在微博上科普了这样一个简洁有效的辨别方式：
① 大城市内定期注射疫苗的家养狗猫；
② 狗猫的来历清楚，饲养在家，不散放在外流浪；
③ 狗猫不曾接触过疑似狂犬病的狗，或无被来历不明的狗咬伤过；
④ 动物无生病的表现或行为异常，被咬事出有因，如强拉硬拽、戏弄、动物护食、护子或被弄疼；
⑤ 动物接种过有效的狂犬病疫苗；
⑥ 咬伤已10天以上，狗猫健康如常。
这其实是对欧美提倡的“十日观察法”的另一种总结，因为你自己养的宠物你最了解，你完全可以第一时间辨别它是不是得病。
所以，如果被你自己养的狗猫所抓咬，在确定它不可能患有狂犬病的情况下，更合理的处置方式是立即用清水和肥皂彻底清洗伤口。如果抓咬非常严重，清洗后再及时就医询问医生意见，但此时需要担心的并不是狂犬病，而是需不需要打一针破伤风。
▲央视新闻微博制作并发布的狂犬病相关科普中的“十日观察法”
综上所述，其实狂犬病并不可怕，它是一种完全可以靠预防就控制住的传染病。即使我国目前仍然是狂犬病高危地区，但知识会是你最好的武器。
最后，我们希望通过这一次的文章，让你们更了解狂犬病，也了解中国狂犬病疫苗被滥用的现状。
希望更多的人不再谈“狂犬”即色变，更希望政府可以推动各项政策的实施，真正实现在2025年前消除狂犬病，让恐狂症不再发生。
References：
1. 世界卫生组织(WHO) 狂犬病 2018年9月13日
2. 中国新闻 两会专刊 《中国狂犬病消除时机已成熟》
3. 中国疾病预防控制中心 《狂犬病防治知识问答》
4. 科学网 独轮车上的博导 严家新
5. 《2019年-2025年中国狂犬病疫苗行业市场现状分析及投资前景预测报告》 2018年7月
6. 《世界狂犬病日特辑 - 中国狂犬病死亡人数在全球名列前茅？》
7. 第一财经网 《疫苗究竟该打给狗还是人？全球每年有6万人死于狂犬病，中国长期位于前列！》
8. 辽宁成大 财务数据
9. 中国新闻 两会专刊 《消除狂犬病 全球在行动》
10. 中国青年报 中国狂犬病现状：投入世界第一 效果倒数第二
11. 中央政府门户网站 《狂犬病知识热点问答》
12. 央视新闻微博 2016年10月25日
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