《喜点评》医学项目立足于领域前沿研究，并邀知名专家/一线临床医生分享精彩见解，旨在为国内精神/神经内/心理科同仁搭建桥梁，实现研究成果向临床实践的转化。
本期《喜点评》，我们邀请到了中日友好医院 金淼副主任医师、上海市宝山中西医结合医院 施永斌主任医师及上海同济大学附属同济医院 崔海松副主任医师，针对一项探讨西酞普兰治疗卒中后抑郁：疗效和安全性分析的meta分析进行点评。
卒中后抑郁（PSD）是脑血管病的常见并发症之一，常见临床表现包括心境低落、兴趣减退、悲观、激越不安、缺乏主动性、疲乏等症状。抑郁与卒中存在双向关系：卒中升高抑郁风险，而抑郁对卒中患者的康复能力具有负面影响。
目前，治疗PSD的一线药物是选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs），选择性5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs），去甲肾上腺素和特异性5-羟色胺能抗抑郁药（NaSSAs）。常用SSRIs包括西酞普兰、氟西汀、舍曲林、艾司西酞普兰等，常用SNRIs包括文拉法辛、度洛西汀，常用的NaSSAs为米氮平。然而，至于哪些药物应被视为PSD的一线药物，目前尚存在争议。
为了解西酞普兰与其他治疗PSD的一线药物的疗效和安全性差异，来自武汉大学的崔敏等开展了一项meta分析研究，共纳入20项包含1485例（西酞普兰组734例，对照组751例）患者的随机对照研究（RCT），分别在治疗前、治疗后1、2、4、6、8周进行汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分，尤其是比较了西酞普兰在各个时间点相比于其他药物的疗效，以评估其起效速度及轨迹上是否存在优势。
研究结果显示：
1.效果指数(HAMD降低25%)
（1）西酞普兰与其他SSRIs比较（9项研究）：治疗组中294例有效，总有效率为92.5％；对照组中267例有效，总有效率为89％。合并的RR值为1.04,95％CI [0.98,1.09]。在总体疗效测试中，Z = 1.36，P = .17，西酞普兰与其他SSRIs之间的有效率无统计学差异。
（2）西酞普兰与SNRIs比较（4项研究）：治疗组中132例有效，总有效率为90.4％；对照组中129例有效，总有效率为89.6％。合并的RR值为1.01，95%CI[0.93，1.09]。在总体疗效测试中，Z=0.22，P=0.83，西酞普兰与SNRIs之间的有效率无统计学差异。（图1）
图1西酞普兰与其他SSRIs及西酞普兰与SNRIs的有效性比较
2. 治愈指数（HAMD降低率75%）
（1）西酞普兰与其他SSRIs比较（9项研究）：治疗组中131例治愈，总治愈率为41.2%；对照组中124例治愈，总治愈率为41.3%。合并的RR值为0.99，95%CI为[0.82，1.19]。在总体疗效测试中，Z=0.15，P=0.88，西酞普兰与其他SSRIs之间的治愈率无统计学差异。
（2）西酞普兰与SNRIs比较（4项研究）：治疗组中54例治愈，总治愈率为37.0%；对照组中56例治愈，总治愈率为38.9%。合并的RR值为0.95，95%CI为[0.71，1.27]。在总体疗效测试中，Z=0.33，P=0.74，西酞普兰与SNRIs之间的治愈率无统计学差异。（图2）
图2西酞普兰与其他SSRIs及西酞普兰与SNRIs的治愈率比较
3. HAMD评分比较
（1）治疗1周后HAMD评分变化
➤西酞普兰与其他SSRIs比较（9项研究）：在降低HAMD总分方面无显著差异（SMD=-0.07，95%CI-0.74—0.59，I2=94%，随机效应模型，P=0.83，656例参与者）。
➤西酞普兰与SNRIs比较（2项研究）：在降低HAMD总分方面无显著差异（SMD=-0.05，95%CI-1.17—1.08，I2=92%，随机效应模型，P=0.94，154例参与者）。
（2）治疗2周后HAMD评分变化
➤西酞普兰与其他SSRIs比较（10项研究）：在降低HAMD总分方面无显著差异（SMD=-0.83，95%CI-1.73—0.07，I2=97%，随机效应模型，P=0.07，762例参与者）。
➤西酞普兰与SNRIs比较（4项研究）：在降低HAMD方面无显著差异（SMD=0.23，95%CI-0.29—0.75，I2=79%，随机效应模型，P=0.39，284例参与者）。
（3）治疗4周后HAMD评分变化
➤西酞普兰与其他SSRIs比较（11项研究）：西酞普兰的HAMD评分显著降低（SMD=-0.44，95%CI-0.85—-0.03，I2=88%，随机效应模型，P=0.03，836例参与者）。
➤西酞普兰与SNRIs比较（5项研究）：在降低HAMD方面无显著差异（SMD=0，95%CI-0.27—0.27，I2 =41%，随机效应模型，P=0.99，364例参与者）。
（4）治疗6周后HAMD评分变化
➤西酞普兰与其他SSRIs比较（8项研究）：西酞普兰的HAMD评分显著降低（SMD=-0.50，95%CI-0.98—-0.02，I2=86%，随机效应模型，P=0.04，538例参与者）。
➤西酞普兰与SNRIs比较（5项研究）：在降低HAMD方面无显著差异（SMD=0.02,95%CI-0.30—0.35，I2 =59%，随机效应模型，P=0.88，364例参与者）。
（5）治疗8周后HAMD评分变化
➤西酞普兰与其他SSRIs比较（4项研究）：在降低HAMD方面无显著差异SMD=-0.33,95%CI为-1.10—0.43，I2=91%，随机效应模型，P=0.39，334例参与者）。
➤西酞普兰与SNRIs比较（2项研究）：西酞普兰的HAMD评分显著降低（SMD =0 .77,95％CI 0 .41-1.13，I2 = 0％，随机效应模型，P 0.05，128例参与者）。
➤不良事件发生率。
➤西酞普兰与其他SSRIs比较（7项研究）：治疗组中71例发生不良事件，总发生率为27.6%；对照组中82例发生不良事件，总发生率为32.4%。两组患者之间无显著性差异（I2=0%，固定模型，P=0.21，510例参与者）。
➤西酞普兰与SNRIs比较（4项研究）：治疗组中53例发生不良事件，总发生率为37.6%；对照组中56例发生不良事件，总发生率为39.7%。两组患者之间无显著性差异（I2=0%，固定模型，P=0.70，282例参与者）。
综上可知，西酞普兰治疗PSD的疗效与其他SSRIs和SNRIs相似，但西酞普兰的起效速度快于其他SSRIs。西酞普兰的不良反应与其他抗抑郁药相比无显著性差异，但不良反应较轻。
文献索引：Cui Min, Huang Chao Yun,Wang Fang. Efficacy and Safety of Citalopram for the Treatment of PoststrokeDepression: A Meta-Analysis. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2018; 27(11):2905-2918.
（专家按姓氏笔画排序，排名不分先后，相关言论仅代表专家本人立场）
脑血管病是神经系统常见病及多发病，近年来我国的流行病学资料显示全国脑血管病的患病人数大概在1300万左右，每年新发脑卒中患者约为200万人，其中有将近30%的患者会出现卒中后抑郁（PSD），患者数有几十万之多。
分析卒中后抑郁产生的原因包括但不限于以下因素：患者对卒中产生心理反应，难以接受现在的状态，因此在年龄分布上，相较于老年人，年轻人更易发生卒中后抑郁；卒中引发脑损伤；卒中诱发产生内源性抑郁。此外，实际上卒中与抑郁两方面易互相影响，罹患抑郁后卒中风险也会增高。
临床上对卒中后的抑郁应高度重视，早诊断早治疗，在给予药物干预治疗过程中参照指南首选以西酞普兰为代表的SSRls类抗抑郁药物。
基于临床当下的实际情况，该meta分析比较了西酞普兰与其他治疗PSD的一线药物在疗效和安全性方面的差异。在这篇文献中，我们可以发现从药物治疗的有效性和治愈率角度分析，西酞普兰在治疗卒中后抑郁的疗效上与其他的SSRls类和SNRls类的药物是相似的，无优劣之分；但从整体的治疗过程角度分析，西酞普兰起效的速度比其他SSRls类的药物更为快速。研究收集的数据有代表性和说服力，所得结论与临床经验一致。
卒中后抑郁的治疗需要综合考虑患者的用药情况、整体状态等方面的问题，从患者可承担的风险和获益角度作出整体分析，SSRls类药物的使用就是非常值得考虑和推荐的治疗手段之一，是医生可以得以应用的很好的工具。
本研究是一项探讨西酞普兰治疗卒中后抑郁的meta分析，旨在比较西酞普兰与其他治疗PSD的一线药物的疗效和安全性差异。研究结果虽与我平时的临床经验一致。
既往研究结果中同样证实，西酞普兰具有安全性高、副作用小、无药物间相互作用的优点，因此在治疗PSD、PSI时常被选作首选药物。所以，在实验设计上同时比较这两种疾病的治疗效果或许会更全面一些。另外，在起效速度方面，研究显示在4周后西酞普兰比其他SSRI类药物起效速度快；实际上，抗抑郁药物在4周才表现出差异，其疗效较为滞后且该优势并不突出。最后，结论指出，关于西酞普兰与其他SSRI类抗抑郁药物的比较优势似乎并不明显；在未来的实验研究中，对于总分区别不大的情况下，可以通过增加讨论因子分使实验细化；例如，讨论相应时间段的疗效以及起效速度，或根据HAMD量表评估患者体重增加以及睡眠质量等问题。
在临床实践中，对于PSD患者及患者家属，在做好医患沟通的前提下（主动解释疾病的发生发展情况，积极打消患者的顾虑）；注意药物的用法用量（通常采用药物的治疗量，如西酞普兰20 mg-40 mg）；配合长期管理（关照患者定期随访等）；对患者强调药物治疗与疾病转归的重要性，从而达到最好的治疗效果。
脑卒中后抑郁(post-strokeddepression, PSD)，是指脑血管疾病发生后2年内出现的以情绪低落、活动减少、兴趣减退、思维迟缓为主要特征的一类情感障碍性疾病，是脑卒中常见的并发症之一[1]。大部分PSD是发生在脑卒中后2年内，尤其在前半年内脑卒中后1个月抑郁发生率为24%~26%，6个月为33.6%~50.6%，1年内可达61%，2年内的发病率高达79%。由数据可知，2个月~1年发病率最高，其中3~6个月为发病高峰[2]。一般认为，病后3～6个月足康复的最佳时机，3个月内的肢体康复疗效最显著。PSD也高发于这个时期，卒中后抑郁压制了患者的康复愿望，从而延误了康复的最佳时机。致使功能重建变得困难。一些研究者认为积极的治疗PSD不但可改善患者的认知功能，而且能减少其致残率和致死率，所以对PSD的积极干预及治疗变得极为重要[3]。早发现、早预防PSD是否可以提早使用抗抑郁药物，这样就需要考虑药物对神经修复及与抗血栓、抗凝药物的相互作用问题。诊断符合ICD-10中F06.32。筛查过程中，还应对PSD的风险因素进行评估，包括卒中后生存状态、功能依赖、认知损害、既往抑郁史、日常生活自理能力等[4]。
西肽普兰是具有较高选择性的5-羟色胺再摄取抑制剂， 西酞普兰能够有效地抑制患者脑内5-羟色胺被神经细胞再次摄取，从而使得患者脑内的5-羟色胺保持一个较高的浓度，而较高浓度的5-羟色胺能使突触的传递功能得到有效的促进， 有利于患者脊髓的运动神经功能的恢复[5]。
西酞普兰是选择性最强的SSRI, 对其他递质影响较小, 对各种递质受体的亲和力较低, 而且是唯一不影响P450酶的SSRIs, 这对PSD的患者非常重要。由于以上特点, PSD的患者可以较安全地同时进行抗血栓、抗凝及抗抑郁治疗, 达到多病同治的目的, 促进各方面功能尽快较好的恢复[6]。
本项研究比较了SSRIs及SNRIs药物有效率和治愈率，以及1周、2周、4周、6周、8周的减分率，研究结论与临床实践较一致。后续研究可以增加一些评估量表，同时随访时间可以延长到1或2年，如此一来所得数据则更能显示西肽普兰对PSD早期治疗，起效快、与抗血栓、抗凝药物的相互作用轻微（甚至没有）、不良事件少及可以有效改善PSD预后的优势。
参考文献：
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