课程导读
心衰是临床常见多发病，几乎所有的心血管疾病最终都会导致心力衰竭的发生，心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等任何原因引起的心肌损伤，均可造成心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血和充盈功能低下。心脏容量超负荷是急性心衰发作的重要诱因。控制容量超负荷在心衰治疗中举足轻重。但是，目前临床上对于心衰的容量管理，治疗效果并不理想。
本次课程中湖北省第三人民医院宗文霞主任将结合多年临床经验，为我们详细讲解心衰患者的容量管理。
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课程知识点
知识点1容量管理的重要性
（一）心衰是各种心血管疾病终末期时的临床综合征
1、典型症状：
休息或活动时呼吸困难，脚踝水肿和乏力。
2、典型体征：
心动过速、肺湿啰音, 胸水、四肢水肿 及颈静脉压力增高。
3、客观指标：
心脏结构或功能变化、NT(pro)BNP水平升高。
（二）不同类型心衰都可能发生容量超负荷
1、按射血分数
（1）射血分数下降；
（2）射血分数保留；
（3）射血分数中间。
2、按首先发生心衰的部位
（1）左心衰；
（2）右心衰。
3、按发病进程
（1）慢性心衰；
（2）急性心衰。
4、按病因
（1）冠心病；
（2）高血压；
（3）心肌病；
（4）瓣膜病。
（三）各指南中对辛心衰容量管理的关注和指导
1、2017 美国心衰指南: 第一步--评估患者的容量
2、2016欧洲指南：消除充血贯穿整个心衰过程
3、2018中国心衰指南：慢性心衰的治疗流程
控制容量的主要办法
（一）利尿剂
1、适应症
有液体潴留证据的心衰患者均应使用。
2、优点
利尿剂消除水钠潴留，有效缓解心衰患者的呼吸困难及水肿，改善运动耐量。
恰当使用利尿剂是心衰药物取得成功的关键和基础。若利尿剂用量不足，会降低对ACEI的反应，增加使用β受体阻滞剂的风险。
3、缺点
不恰当的大剂量使用利尿剂则会导致血容量不足，增加发生低血压、肾功能恶化和电解质紊乱的风险。
（二）扩管药
1、脑利钠肽的产生
脑利钠肽（BNP）主要由心室合成，是心衰时神经内分泌系统中一种重要的扩血管激素，
随心室容量扩增及压力负荷反应而分泌。
2、脑利钠肽的功能
（1）迅速纠正血流动力学紊乱，改善呼吸困难，抢救心衰；
（2）维持心脏微环境稳态，逆转心脏重塑进程。
（三）超滤治疗
1、适应证
（1）充血性心衰钠水潴留者；
（2）血肌酐≥1.5 mg/dl或口服呋塞米80 mg无效。
2、禁忌症
（1）血清肌酐≥3mg/dL(265umol/L)；
（2）红细胞压积≥(HCT) 55%；
（3）有肝素抗凝禁忌症；
（4）心包压塞或大量心包积液；
（5）超滤治疗后72小时内可能使用含碘造影剂；
（6）严重二尖瓣或主动脉瓣狭窄；
（7）严重的全身感染。
问题：心衰超滤治疗过程中有何注意事项？
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知识点3利尿剂抵抗
（一）利尿剂抵抗定义
利尿剂抵抗的定义目前尚未统一，缺乏标准化的定义。目前关于利尿剂抵抗的定义有以下几种：
1、静脉呋塞米剂量≥80mg/天或相当于上述呋塞米的日剂量,仍不能达到合适的尿量。
2、指在适宜的剂量下,体质量减少不能达到每天0.5~1kg。
3、急、慢性心衰患者应用利尿剂治疗时，尽管利尿剂剂量递增，但仍无法充分控制水钠潴留的现象。
4、在减轻水肿的治疗目标尚未达到之前，利尿剂的利尿作用减弱或消失的临床状态。
（二）利尿剂抵抗机制
在心衰中利尿剂抵抗的发生机制十分复杂，主要有以下这些表现：
1、低血压；
2、利尿剂吸收延迟、利尿剂分泌到肾小管的量减少；
3、肾脏远曲小管内皮肥厚；
4、肾功能恶化；
5、心肾综合征的进展；
6、高盐饮食；
7、低钠血症；
8、低蛋白血症；
9、非甾体抗炎药；
10、机体对内源性钠尿肽敏感性下降等。
问题：利尿剂抵抗具体如何处理？
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本次课程中宗文霞医生给我们详细讲解了心衰患者的容量管理，其中除了强调了心衰容量管理的重要性，还着重讲解了心衰容量管理的三种主要方法，以及利尿剂抵抗的介绍和处理措施。赶紧扫码观看免费视频，学习完整课程内容。
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专家介绍
宗文霞 | 湖北省第三人民医院主任医师
学术兼职：中华医学会武汉心血管分会十六届委员，中华医学会武汉心血管分会心力衰竭组委员、湖北省预防医学会心血管疾病预防与控制专业委员会第一届委员、湖北省中西医结合学会第一届脑心同治专业委员会委员、湖北省心血管内科医疗质量控制委员、湖北省老年保健协会第一届理事，湖北省第一届及武汉市第三届医疗鉴定专家，湖北省药物与医疗器械评价学会第一届会员，湖北省胸痛中心联盟专家委员会委员。诊疗专长：心内科疑难危重病例，如急性冠脉综合症、急性左心衰、心源性休克、高血压危象、顽固性心力衰竭、各种严重心律失常有独到之处。尤其擅长处理各种顽固性高血压、顽固性心力衰竭及严重的心律失常。学术成果：参与省级多项科研项目，做为PI参与多项国际国内大型临床研究，发表心内科专业论文20篇，SCI论文2篇。其中一篇SCI论文获我院2017年度SCI论文奖，近年来每年申请并主持湖北省继续教育项目。
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