胸腔积液X线、超声、CT检测，一文总结！│临床

胸腔积液为胸膜腔液体产生增多而再吸收减少，出现胸膜腔积液的异常积累。是胸膜疾病的最常见表现。胸膜腔由脏层和壁层构成。通常情况下，胸腔积液是在病情稳定的患者中，偶然检测被发现的。院前干预通常仅限于呼吸窘迫或血流动力学不稳定的患者。

医脉通编译整理，未经授权请勿转载。与处理其他威胁生命的疾病一样，初始管理旨在保证患者具有足够的氧合和通气。所有病情不稳定的患者都应该进行氧疗。气道稳定后，应按照指示对患者的循环状态进行评估和支持。患者病情初步稳定后，对临床疑似为胸腔积液的患者应进行适当的放射学评估。胸部X线检测是主要的诊断工具。对于疑似胸腔积液的患者，急诊医师可能会迅速对其进行胸部超声检查。当难以确定胸腔积液病因或怀疑有复杂性胸腔积液（如脓胸、恶性肿瘤）时，大多数患者应行胸部螺旋CT扫描。对胸腔积液患者的实验室检查，首先应确定该积液是渗出液还是漏出液。主要通过测量血清和积液中的乳酸脱氢酶（LDH）和蛋白质含量（即Light标准）区别渗出液和漏出液。渗出液与漏出液的鉴别渗出液倾向于表明胸膜附近或胸膜局部病变，而漏出液常提示为全身性疾病。因此，除少数的例外，出现新胸腔积液的患者应接受诊断性胸腔穿刺术。后续检测旨在进一步明确潜在的病因或对疾病的严重程度进行分级。根据临床环境，该评估可在急诊科（ED）中完成，也可以在ED中启动，并在住院部完成。由于毛细血管通透性增加或淋巴引流减少，渗出液具有较高的蛋白质含量。因此，如果积液中蛋白与血清总蛋白比值＞0.5，或积液中LDH水平大于正常血清LDH的2/3上限（胸腔积液LDH＞2000U/L），或积液中LDH比血清LDH水平＞0.6，则积液通常为渗出液。这些标准可能使多达20％的漏出液误诊为渗出液，特别是如果患者在胸腔穿刺前使用利尿剂。荟萃分析表明，如果积液中胆固醇＞55 mg/dL，LDH＞200 U/L或积液胆固醇与血清胆固醇比值＞0.3，则渗出液的可能性更高。如果所有Light标准均不存在，发现渗出液的可能性较小。进一步分析渗出液需要对渗出液做进一步的实验室检查。应该包括以下分析：➤细胞计数的差异性——有核细胞计数＜1000 /μL表明漏出液，而计数＞1000 /μL表明渗出液。➤葡萄糖水平——低于60 mg / dL表示复杂性肺炎旁积液或因恶性肿瘤、结核病或类风湿性疾病引起的积液。➤淀粉酶水平——水平升高提示可能胰腺炎或食管穿孔。➤pH——胸腔积液酸中毒的定义为pH＜7.30，在有限的情况下可见，包括脓胸、类风湿、肺结核或狼疮性胸膜炎、恶性肿瘤或食管破裂。➤细胞学分析-特别是怀疑恶性肿瘤时。➤在合适的临床环境中，革兰氏染色，快速抗酸染色及对需氧和厌氧生物及真菌的培养和敏感性检测。应根据胸膜液外观和当怀疑特殊状况时，进行增加其他研究。降钙素原（PCT）和C反应蛋白（CRP）没有常规应用于胸腔积液。其作用效果，目前正处于研究阶段：➤PCT­——与WBC或CRP相比，几项研究表明血清或细菌性胸膜积液PCT对于细菌性胸腔积液或肺炎旁积液无诊断意义。➤CRP——已发现CRP水平 1.38 mg/dL提示肺炎旁胸腔积液，而0.64 mg/dL可能提示由心力衰竭引起的胸腔积液。胸部X线检测在患者初步稳定后，对临床疑似胸腔积液的患者应进行适当的放射学评估。最常用的研究是胸部X线，超声和计算机断层扫描（CT）。因有效性、准确性和低成本，胸部X线已成为主要的诊断工具。它可能证实存在积液并提示潜在的病因。包裹性胸腔积液（如脓胸、胸腔积液）由于壁层和脏层之间的粘连而不能自由移动，并且通常出现凸面，内侧缘边界清晰。图1 后前位胸片显示左侧胸腔积液及左侧肋膈角消失图2 前后位直立胸片显示双侧胸腔积液和双侧肋膈角消失图3 侧位胸片显示双侧后肋膈角消失侧卧位胸片可检测到5 mL液体。其他提示胸腔积液的表现包括透亮度均匀或弥散混浊影，有磨玻璃表现，通过混浊影可见肺血管，并且无空气支气管征。大量积液通常意味着潜在的恶性肿瘤。但也必须考虑的疾病包括：充血性心力衰竭、结核病、肝硬化腹水、肝脓肿经横膈进入胸膜腔（右侧90％）、肺吸虫病（通常为单侧）、腹膜透析（90％右侧）、隐球菌病、胰腺假性囊肿、慢性胰腺炎、梅格斯综合症、尿毒症胸膜炎、黄指甲综合征、药物影响等。大量积液通常伴有纵隔向对侧移位。在无纵隔移位时，鉴别诊断局限于同侧主支气管癌伴或不伴同侧肺不张，由纤维化引起的纵隔型肺癌或纵隔淋巴结肿瘤浸润，同侧肺肿瘤浸润，恶性间皮瘤，或同侧完全性肺不张。充血性心力衰竭最可能引起双侧心影增大的双侧胸腔积液。在无心脏扩大的情况下，恶性肿瘤（淋巴瘤或癌，乳腺癌和肺癌除外）是最常见的病因。其他可能的病因包括：狼疮性胸膜炎、类风湿性胸膜炎、肾病综合征、肝硬化腹水、肺栓塞、结核病、食管破裂、良性石棉性胸腔积液、梅格斯综合症、尿毒症性胸膜炎、黄指甲综合征、药物相关性积液。胸腔积液的位置有助于鉴别诊断。孤立性右侧胸腔积液通常发生在以下情况：肝硬化、腹膜透析、膈下或肝内脓肿、阿米巴肝脓肿、肝移植、梅格斯综合症。孤立的左侧积液发生于以下情况：食管破裂、胰腺疾病、膈下或脾脓肿脾梗塞、脾梗塞、心包疾病、冠状动脉搭桥手术后。胸部X线检查可能会在确定潜在的疾病时，有其他有价值的发现，例如胸膜增厚或斑块，肺实质改变或纵隔肿大。当胸膜腔见气液平面时，必须考虑以下因素：支气管胸膜瘘、气胸、外伤、产气微生物、膈疝、肺囊肿、食道破裂进入胸膜腔。超声检查急诊医师可能会迅速进行胸部超声检查，以评估疑似胸腔积液的患者。它对胸腔积液的诊断比胸部X线检查和体格检查更为敏感。此外，超声检查不会使患者受到辐射，并且可以重复检查。超声检查仅能检测出5-50 mL胸膜液，当积液＞100mL时，具有100%的敏感性。可以识别定位积液，并可以检测基于胸膜或胸壁的肿瘤。超声检查显示为胸腔积液可能提示其病因学：无回声的简单胸腔积液提示有漏出液，而具有不同回声的复杂胸腔积液更常是渗出液。超声检查还可引导穿刺治疗或胸导管放置, 并且可能减少手术不适感有关。术中超声检查也被证明可显著降低胸腔穿刺术并发症发生率。图4 胸腔积液超声图像图5 伴有肺炎和肺不张的胸腔积液超声图像图6 包裹性胸腔积液超声图像CT扫描当无法确定病因或疑似复杂性胸腔积液（例如脓胸，恶性肿瘤）时，应对大多数胸腔积液患者进行胸部螺旋CT扫描。扫描可以对整个胸膜腔、肺实质和脉管系统、纵隔和心包进行成像。如果怀疑病因是腹腔积液，也可以获取腹部切片。胸部CT扫描有助于区分胸膜受累为良性或恶性。以下中的一项或多项提示恶性肿瘤：周围胸膜增厚，胸膜结节样增厚，壁层胸膜增厚（1 cm）和纵隔胸膜受累。对比增强CT扫描能够区分小积液和胸膜增厚。还能容易地区分脓胸、肺炎旁积液和肺脓肿。它也可用于评估抗生素治疗和胸腔导管引流的难治性脓胸。医脉通编译整理自：Emergent Management of Pleural Effusion– Medscape- Jul 17, 2017.