作者：江山
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每一个科室都会遇到呼吸衰竭的病人，尤其是呼吸科、ICU这样的科室，如果我们有条件，当然选择机械通气（无创或有创）治疗呼吸衰竭是最高效的，但如果没有呼吸机呢？能不能用呼吸兴奋剂？有哪些呼吸兴奋剂？怎么用？举一个例子：呼吸科常见的AECOPD、急性II型呼吸衰竭患者，如果患者或家属死活不同意用呼吸机，那我们可能会想到用呼吸兴奋剂（尼可刹米、洛贝林）来治疗。再举一个例子：一个肺炎、痰多、急性I型呼吸衰竭、意识障碍的患者，如果没有条件机械通气，那我们也可能会想到呼吸兴奋剂（尼可刹米、洛贝林），兴奋一下嘛，或许会有帮助。事实上真的有帮助么？作为一名年轻的医生，自己医嘱开出来的所有药物都应该是有根据的，为什么要用这个药，为什么要用呼吸兴奋剂，我们应该做到心中有数，如果不懂，那就翻书。不要说“上级这样用，所以我也这样用”类似的话。上级的知识肯定比我们多，但上级不总是正确的，当心存疑问时，要学会从指南、教材、临床研究中来寻找答案。再来说说呼吸兴奋剂这个问题。一什么情况下用呼吸兴奋剂？
《内科学》教材只在“呼吸衰竭”这章书中提及了呼吸兴奋剂的使用。最新的第9版《内科学》是这样描述呼吸兴奋剂的：
提取出几个关键点：
1. 呼吸兴奋剂已经很少使用2. 注意使用原则3. 主要适应证4. 不适宜用于哪些情况5. 多沙普仑的作用如果我们留心看，会发现从第6版到第9版《内科学》教材（前后差不多20年时间）对呼吸兴奋剂的描述几乎是一模一样的，我就不贴出来了，大家可以自己翻书对着看。如果我们看完了上述关键点，就应该知道第二个病例是不适合使用呼吸兴奋剂的，病人痰很多，我们首先要做的是鼓励病人咳痰（如果能配合），然后是吸痰，可以加个口咽通气道来吸痰，我们很多医生可能都不会吸痰了，都交给护士了，只会开医嘱的医生是不合格的。其次病人是I型呼吸衰竭，PaO2低，PaCO2尚正常，属于肺换气功能障碍，类似肺炎、肺水肿、弥漫性肺纤维化等疾病引起的呼吸衰竭用呼吸兴奋剂的疗效是不好的。另外，如果患者痰多导致气道不通畅，此时用呼吸兴奋剂就会适得其反，不但不会有帮助，还会加剧呼吸肌疲劳，加重病情。记住了，不是所有“呼吸不好”的病人都可以用呼吸兴奋剂的。二呼吸兴奋剂适用于AECOPD、急性呼衰么？
呼吸科面对AECOPD、急性呼吸衰竭的患者，肯定首选机械通气（不管是无创还是有创），但在没有这些条件的时候，怎么办？能不能用呼吸兴奋剂？有没有效果？根据《内科学》所提供的信息，新型的呼吸兴奋剂多沙普仑对慢阻肺并发急性呼吸衰竭有显著呼吸兴奋效果，但我们医院没有这个药，周边调查了几个医院，也没有这个药，所以没有使用经验，不做太多评论。估计是现机械通气使用较多，所以呼吸兴奋剂就用得少了，即便是新型的呼吸兴奋剂。而经典的呼吸兴奋剂尼可刹米、洛贝林，我相信很多医院都还有，而且用的也不少。事实上，慢阻肺患者肯定不是使用尼可刹米、洛贝林的最好适应证，因为慢阻肺患者呼衰并不是因为中枢抑制，而是因为支气管-肺病变、呼吸肌疲劳、痰多致气道堵塞等等原因造成的，这时候应用呼吸兴奋剂并不能真正提高通气量。但有一种特殊情况，那就是当慢阻肺患者发生呼衰、并且有明显嗜睡时（肺性脑病），呼吸兴奋剂就有利于维持患者的清醒状态和自主咳痰等，这种情况下使用尼可刹米、洛贝林等就有一定好处。我们也处理过一些不同意用呼吸机的慢阻肺、肺性脑病患者，最终有几个都是靠着呼吸兴奋剂硬拽回来的，前提是我们必须得随时辅助吸痰，别以为医嘱开了就完事了，不把痰吸出来、不鼓励患者咳痰一切都将是白搭。另外，支气管舒张剂、糖皮质激素也是必不可少的，记住，只有保持气道通畅，患者才有机会。如果有可能，当然是机械通气治疗效果最好。三怎么使用呼吸兴奋剂？
我们的《内科学》教材没有告诉我们怎么用尼可刹米、洛贝林这两个药，只是告诉我们这两个药现在已经用得很少很少了，在国外发达国家已经淘汰了，但国内还是在用。现在这两个药用得少了，那什么时候用的多呢？我们顺着教材往下走，会发现第9-8-7-6版教材的口吻如出一辙，都在说近年来这两个药物几乎已被淘汰。再看第5、4版教材，呵呵，好家伙，终于找到了尼可刹米的使用方法：