导读
鉴定机构评判诊疗行为时，主要内容有哪些？来源：医脉通作者：刘严本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。案件回顾
患者张某，女，71岁，主因“纳差1个月，咳嗽、咳痰2周”于2017年冬天就诊于北京某知名三甲综合医院急诊科，诊断为“肺部感染、低氧血症、休克、冠心病、心功能不全、心功能Ⅳ级、低蛋白血症、类风湿关节炎”。被收入急诊抢救室后，医生给予抗炎、补液、营养支持后，患者血压稳定，后其被转入急诊留观室治疗。1周后患者病情恶化，治疗无效死亡。
患方认为：医方未对患者的肺炎进行积极治疗，在患者的病情恶化时未及时给予调整治疗方案，导致患者治疗无效死亡，存在诊疗过错，应当承担相应的赔偿责任。患者两位亲属将医方诉至法院，要求赔偿各项费用共计238901.56元。
医方辩称：
患者1个月前出现纳差，2周前间断出现咳嗽、咳痰、痰多、无发热，自行口服莫西沙星片，效果欠佳，遂就诊于我院急诊。
既往史：肺脓肿（右）2年，保守治疗；类风湿关节炎20年，口服泼尼松和布洛芬；精神分裂症30年；近2个月基本卧床状态；就诊时查体血压 78/46mmHg，心率 104次/分，R 23次/分，神清，双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音，心音低，心律齐，腹软，双下肢不肿。
化验血常规示：WBC 13.60*109/L，NE 88.1%，血红蛋白 83g/L，血气示pH7.448，PCO239.5mmHg，PO266.7mmHg，BNP30000pg/ml，生化示ALB 19.27g/L，CREA 116umol/L，Urea 13.59mmol/L，K 3.00mmol/L，Na134.0mmol/L，胸片示双肺感染伴双侧胸腔积液，诊断为“肺部感染、低氧血症、休克、冠心病、心功能不全、心功能Ⅳ级、低蛋白血症、类风湿关节炎”，收入急诊抢救室，病情危重，医生向家属交代病情，家属表示知情理解。
后予以哌拉西林/舒巴坦联合莫西沙星抗感染、氨溴索祛痰及输蛋白、补液补钾等治疗，血压平稳后加用托拉塞米及呋塞米利尿、地高辛强心等治疗，布地奈德、爱全乐和盐水雾化治疗。
后复查胸片示双侧斑片影较前范围增大，密度增高，血气分析检查pH 7.24，PCO287.2mmHg，PO264.9mmHg，患者高龄，严重营养不良，咳痰无力，出现Ⅱ型呼吸衰竭，呼吸性酸中毒，医生再次向家属交代病情危重，随时可出现呼吸心跳骤停，应尽快气管插管呼吸机抢救治疗，家属仍拒绝，只同意使用无创呼吸机治疗。立即给患者进行无创呼吸机治疗，患者逐渐出现意识障碍加重，生命垂危，需要急查血气分析，医生反复向家属交代检查的必要性，家属拒绝再次复查，医生反复向家属交代病情危重，家属表示知情理解，但仍拒绝复查血气分析及气管插管呼吸机治疗。医生继续给予无创呼吸机治疗。
急诊留观抢救1周后，患者心率、血压下降，因患者家属拒绝气管插管、胸外按压等有创抢救，给予肾上腺素、可拉明及洛贝林等抢救药物。患者家属表示放弃一切药物及有创抢救，患者临床死亡，家属拒绝尸体解剖并签字。考虑死亡原因为肺部感染伴双侧胸腔积液、Ⅱ型呼吸衰竭、冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性心力衰竭、心功能Ⅳ级、严重营养不良。
医方对患者所实施的诊疗行为符合医学原则和诊疗常规，尽到了应尽的注意义务和告知义务，不存在过错之处，患者的损害后果非我院的过错行为所致，两者之间不存在因果关系。
审理中，法院委托北京法源司法科学证据鉴定中心对本案进行司法鉴定，《司法鉴定意见书》分析指出：
1.关于患者疾病特点以及死因分析
本案患者死亡后未实施尸体剖验，以致本次鉴定对其肺组织疾病的特点、心脑血管组织以及肾脏组织等进行全面的病理学检查，对于分析评价患者病情的发展和治疗具有一定的局限性。因此，仅能依据现有送检病历材料、结合既往史和现病史对患者病情进行综合性分析说明。
本案患者于2017年12月22日因纳差1个月，伴咳嗽咳痰、剑突下腹部不适赴当事医院急诊就医，临床查体初步诊断：（1）休克；（2）肺炎；（3）类风湿性关节炎。经急诊抢救室治疗后，于2017年12月24日因间断咳嗽、咳痰2周，以肺部感染转入急诊留观室继续治疗，初步诊断：（1）肺部感染、肺脓肿?（2）心功能不全；（3）急性肾功能不全；（4）低蛋白血症；（5）低钾血症；（6）类风湿性关节炎。
患者入院后所实施的辅助检查显示，其入院时病情严重，尤其是肺部感染情况和心衰，根据2017年12月22日急诊胸片和BNP检查结果，患者来院就医时具有重症肺炎和明显心衰的特点，加上患者年老体弱，各脏器功能均呈下降趋势，低蛋白血症非常明显，慢性消耗性疾病导致的衰竭性低血压也异常突出，外加患者曾诊断的类风湿性关节炎属于自身免疫性疾病，免疫功能异常，患者病情治疗难度大。最终患者因重症肺炎、呼吸功能衰竭、电解质紊乱以及多脏器功能衰竭而死亡。
患者肺部疾病除本次发生感染性炎症之外，既往肺脓肿病情以及免疫组织疾病（包括类风湿性关节炎）对肺功能亦有病损作用。
2.医方的诊疗行为评价
（1）送检病历材料记载，2017年12月22日-24日期间，患者收入医院急诊抢救室进行诊治，医院对其病情做出诊断和制定诊疗计划符合临床诊疗工作要求。经过初步治疗病情，部分检验指标略有改善；但病情总体仍较危重，具有继续住院治疗的必要性。
2017年12月24日至2018年01月01日期间，患者转入急诊留观病室继续治疗针对患者严重感染病情，医院选择哌拉西林舒巴坦联合莫西沙星抗炎，辅以促进痰液排泄药物氨溴索、吸入用布地奈德以及异丙托溴药物运用；针对心功能衰竭予以托拉塞米及呋塞米、地高辛利尿强心；对于电解质紊乱给于补钾补液、输注白蛋白纠正低蛋白血症等治疗措施，符合患者病情治疗的需要。
（2）医院的诊疗工作存在以下不足，表明医院的诊疗工作存在过错。
a.对患者血气分析显示CO2潴留未引起必要的重视。患者2017年12月28日上午08：46血气分析显示PCO271.1mmHg，已经出现明显CO2潴留现象，需要加强通气处理。但医院病历病程记录记载患者病情相对稳定，继续目前治疗；于2017年12月30日上午09：23再次血气分析示PCO287.2mmHg和低氧血症，始予以无创呼吸机辅助通气，在呼吸道管理和治疗方面存在不足，也影响到电解质的调整困难。
b.对患者病情加重后的每日出入量未有记载。患者入院后长期医嘱予以普食；但患者30日血气示患者呼吸性酸中毒和Ⅱ型呼吸衰竭，予以无创呼吸机辅助通气；31日患者处于嗜睡状态，对于患者的每日出入量未有记载，对于患者的治疗判断存在不足。
c.未及时执行医嘱胸部检查。临时医嘱记载2017年12月24日16：23医院临时医嘱下达行胸部CT平扫，但未能及时执行；而于2017年12月30日病重时行胸片检查，对动态观察病情发展具有不利作用。
（3）关于患方提出“医疗机构违反诊疗规范，没有将患者收入专科病房”，以及医方为被患者开具了住院通知书，但实际上并未将被患者收入专科病房的问题，属于医院管理的范围，超出本次鉴定技术鉴定范畴，对此无法进行评价。但根据一般医学常识，本次鉴定认为对于呼吸系统疾病的患者而言，空气清新、流通的环境，将有利于肺部疾病患者的治疗。医院的病房环境对患者病情是否具有不利影响，需要法庭结合收住病房患者病情转归的总体情况综合审理进行判断。另外，患方提出患者死亡前血氧饱和度插口线脱落问题，以及“关键的病程记录，记录者与实际的签字人员不相同”问题，均属于事实认定方面的内容，超出本次鉴定的范畴，请法庭对此类问题进行质证。
（4）该案件因果关系原因力程度评定需要考虑的因素有：
a.患者自身患有多种基础疾病，且来院就医时肺部感染已经发展至严重程度，其自身疾病具有难治的特点；
b.患者年老体弱，重度营养不良，罹患自身免疫疾病，各脏器功能及机体抵抗力均明显下降，治疗难度大，病情治疗及改善需要相当过程；
c.医方所存在的过错；
d.患者家属拒绝气管内插管机械通气，对患者呼吸衰竭治疗的不利影响；
e.患者未能尸体剖验对于鉴定分析判断造成的不利影响；
f.法庭对本案争议问题的相关审理。
本案鉴定人基于以上因素的分析认为：患者最后的死亡和其自身的年龄以及原发疾病的严重程度密切相关，医院医疗过错与被鉴定人损害结果的因果关系原因力程度，从技术鉴定立场分析建议为轻微因果关系程度范围。
综上所述，医院在对患者的诊疗过程中对其病情诊断具有依据，制定的诊疗计划符合病情治疗要求，但医院的诊疗行为也存在一定不足，表明存在医疗过错，该医疗过错与患者最终死亡结果具有一定的因果关系。损害后果中因果关系原因力程度的评定，实际上属于目前司法鉴定领域中最具困难和争议的工作，本案鉴定人认为该因果关系原因力程度评定本质是建立在鉴定人学理性判断基础上的一种专业观点，不能与审判确定民事赔偿程度完全相同，是供法官审判确定民事赔偿的参考依据之一。
鉴定结论：医方在对被患者的诊疗过程中存在医疗过错，该医疗过错与被鉴定人死亡结果具有一定的因果关系；因果关系原因力程度，从技术鉴定立场分析建议为轻微因果关系程度范围。请法庭结合审理情况，在本次技术鉴定意见的基础上综合确定民事过错程度和民事赔偿程度。
最终法院采纳鉴定意见，判决由医方按照15%的比例承担责任。精神损害抚慰金，依据医院的过程程度，酌定为15000元，医方共赔偿患方各项费用共计116948.45元。
鉴定机构评判诊疗行为时，主要内容有哪些？
本案中的病例，实际上在各家医院的急诊室会经常看到。患有多种基础疾病的老人，被子女或配偶（本案只有近亲属）送到急诊科，终末期状态，病情危重，家属态度不积极。这类患者多数是不可能被收入专科病房的，特别是三甲医院，最终的结局就是在急诊抢救室或留观病房走过人生的最后一段时间。
内科高龄患者，没有手术及特殊治疗方法，家属对病情认可、态度不积极、对预后有心理准备，告知、签字都很配合，曾经以为这类患者诊疗风险很小。
但最近看了几个诉讼案件后，笔者老刘的三观都被颠覆了：有COPD伴呼衰患者最终死亡，家属状告为其诊治十余年的主任；有肿瘤晚期姑息治疗后，状告医院不尽心、不尽力；有拒绝这个、拒绝那个，最后装无辜说医院没告知清楚侵犯知情权的。
同样是骨瘦如柴、低蛋白血症、严重肺部感染、心衰、呼衰、休克，同样是家属签字拒绝，同样是向医院索赔不成诉至法院。下次遇到这种一定会死于医院的患者，怎么还能掉以轻心呢？当家属涕零地哀求，表示“衣服”都准备好了，什么结果都能接受，给点儿药姑息治疗就行时，医生能够真正感觉到“安心”吗？同情心泛滥之后，可能的结局有可能是做梦都想不到的。
本案中，鉴定机构提出了三点过错：检查不及时（CT医嘱没执行），没记出入量，呼衰没上呼吸机。
在评判诊疗行为的时候，一般鉴定机构主要评判的内容包括：
1.诊断正确吗？是不是存在误诊，包括漏诊、错诊的行为。
2.辅助检查到位吗？检查对于明确诊断、病情评估至关重要，该查的一定要查，否则漏掉了什么细节就是没有尽到诊疗义务，没有履行谨慎注意义务。不但治疗前要检查，治疗过程中要检查，不正常治疗后要复查。都开医嘱了，说明患者需要检查，迟迟没有执行难免被质疑。其实，该案件中患者将抗生素都用到顶级了，复查CT对病情进展有没有那么重要，见仁见智了。
3.治疗措施到位吗？诊断、评估过后就是治疗了，如何看治疗是否到位：（1）从对应诊断看治疗原则。补液、抗休克、抗感染、化痰、强心、利尿、呼吸支持、补蛋白、输血等，所有诊断的治疗该有的都得有；（2）从治疗效果评估措施。贫血、白蛋白的纠正情况，酸中毒改善情况，离子紊乱恢复情况，胸片阴影减少情况。曾有一个案件，患者每天都在输白蛋白，但是复查血白蛋白升高不明显，鉴定专家认定治疗措施不到位，达到需要辅助呼吸的标准，就要上呼吸机，感觉患者能耐受是不行的，要跟着指南走。
4.监护、护理、观察到位吗？治疗过程中该监护的得监护，监护记录要全面，护理措施要全面，出量、入量记录要清楚，有病情变化及时作出反应。本案患者还是挺奇怪的，都已经告病重了，怎么可能没有出入量记录呢，特护记录单上都应该有记录吧。
5.告知、说明是否到位？这个问题不用细讲了，总能挑出不到位的地方，反复说明、告知、签字必不可少。
鉴定中心在司法鉴定中，不予认定的内容有哪些？
在本案鉴定过程中，鉴定中心对于患方提出的一些质疑进行了答复，表明了鉴定中心不予认定的事项。
1.医院管理的事项
患者能否收住专科病房住院治疗，需要根据医疗机构病床数量、患者数量、医院管理规定等因素来判定，这类事项很难让法医来判断过错，所以鉴定机构不予鉴定。
还有包括医疗器械是否为正规来源的合格产品，药品是否为正规来源的合格药品，医院是否具有开展某些手术的权限等事项，都属于医院行政管理的事项。这类事项往往需要医政管理部门、药监局、卫健委等行政部门才能明确是否存在过错。一般都是鉴定机构给出质疑，由法院对此进行调查后，判断是否存在过错。
2.诊疗过程中的事实认定
医患双方对峙都是各执一词，患方总是讲述一些事实，比如医生两天没有进病房看病人，手术的医生和病历中签名的医生不是同一人，抢救时医生过了很久才到场……这些事实，往往是病历中相关记录不能证明的，而对于这些事实鉴定机构一般无法认定，只能给予意见，比如，如果上述事实存在，医方存在某种过错，具体事实需要法院调查予以认定。
当然也有例外，第一就是医方在鉴定过程中对患方提出的不利事实认可，第二就是患方有经过法院质证被当做证据的录音、录像、证人证言能够证明的事实。这些事实可信度高，会被鉴定专家认可。因此，建议各位医生在与患方沟通时，要注意言辞，在鉴定听证会上要注意言辞。
医疗案件的鉴定意见书，获得途径有哪些？
前面某期文章中，老刘提到了在医疗诉讼案件享誉盛名的“北京法源司法科学证据鉴定中心”，这个机构可以算是都能够被医院、法院、医疗律师比较认可的少数几家鉴定中心中的一家。相较于某些鉴定中心理由不足、结论匪夷所思，这家鉴定中心的鉴定意见书还是能够看出一些不同，毕竟内容有理有据、有因有果，考虑到医方情况，也考虑到患者自身特异性。
很多脉友留言询问哪里能够获得这些著名鉴定中心的鉴定意见书学习一下，需要提到的是，鉴定意见书并非医学或法学文献，难以轻易获得。
法院在委托鉴定机构对案件进行鉴定时，会发函至鉴定机构，鉴定机构在鉴定完毕后，将鉴定意见书一式数份返回法院。然后，法院留存一份，剩下的由法院交给医方和患方，如果患方委托了代理律师，鉴定意见书会留存在案卷中。
所以，要想阅读完整的鉴定意见书内容有以下几个途径：翻阅法院的案卷、翻阅律所的案卷、医院留存档案、患者手里的鉴定意见书。这些途径都比较难，而比较容易获得的就是法院公开的审判信息中判决书引用鉴定意见书的内容，虽然不是鉴定意见书的全貌，但起码能看到核心内容及结果。
老刘很喜欢看这些鉴定意见书的内容，每次分析一个案例，都能长一些教训。虽然有些鉴定机构对于案件的鉴定结果让人大跌眼镜、匪夷所思，但在北京大多数案件的鉴定结论还是相对有理有据的。结论可能还在其次，关键是鉴定专家指出诊疗过程中的种种过错，是值得临床医生警惕的内容。
很多医生都提到医患相处中的人文关怀，要有同情心、爱心、医者仁心。对于这一点，老刘十分同意，但不能认可的是一些医生同情心泛滥，为了给患方省钱而对诊疗表现得不那么积极。
态度和蔼、积极沟通交流是一回事，但做事的原则永远不能舍弃，诊疗规范里面规定的事项不能删减，知情同意过程不能省略，否则当感恩戴德变成对薄公堂时，最终受伤害的一定是医生。
本期案件来自于北京法院审判信息网：
http://www.bjcourt.gov.cn/cpws/paperView.htm?id=100912482708n=1
责编 | 苏沐
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