疼痛是一种与实际或潜在组织损伤相关的感觉、情绪、认知和社会成分的痛苦体验，癌症疼痛（癌痛）是最常见的癌症相关症状之一，可能发生在癌症的各个阶段，若得不到缓解，可能会引起或加重食欲减退、乏力、失眠、焦虑、抑郁等，严重看影响日常活动、自理能力等，其大致可分为肿瘤相关性疼痛、肿瘤治疗相关性疼痛及非肿瘤相关性疼痛。
作者：高丽丽
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一．癌痛的治疗药物
癌痛治疗药物主要包括对乙酰氨基酚、非甾体类抗炎药物（NSAIDs）、阿片类药物、抗抑郁药物、抗惊厥药物、双膦酸盐类药物、糖皮质激素等。
分类 | 药物 | 注意事项 |
对乙酰氨基酚 | ①通过抑制中枢神经系统的COX-3活性，抑制PG合成而有解热、镇痛作用，并能抑制下行5-羟色胺能通路和中枢L-精氨酸/一氧化氮合成发挥作用。与NSAIDs不同，其在外周组织对COX-1、COX-2几乎无作用，无外周抗炎作用。对乙酰氨基酚抗炎镇痛稍弱于NSAIDs，可与NSAIDs、曲马多、阿片类药物联用，发挥镇痛相加或协同效应。 ②对乙酰氨基酚有剂量封顶作用，其有肝毒性，为防止过量，对乙酰氨基酚-阿片复方制剂使用需谨慎。联用喹诺酮类药物，可增加中枢神经系统不良反应风险。 | |
非甾体类抗炎药物（NSAIDs） | 非选择性NSAIDs：布洛芬、双氯芬酸、美洛昔康、氟比洛芬酯、酮咯酸、氯诺昔康等；选择性COX-2抑制剂：塞来昔布、尼美舒利、帕瑞昔布等 | ①可抗炎、镇痛、解热、抗风湿，常用于缓解轻度疼痛，或与阿片类药物联用于缓解中、重度疼痛，可减少阿片类药物的用量。其对持续性疼痛的镇痛效果优于对乙酰氨基酚，有剂量封顶效应，不推荐两种NSAIDs联用。其中氟比洛芬酯、选择性COX-2抑制剂如塞来昔布或帕瑞昔布有抑制中枢或外周疼痛敏化作用。 ②不良反应包括消化性溃疡、消化道出血、血小板功能障碍、肾功能损伤、肝功能损伤及心脏毒性等。氟比洛芬酯与喹诺酮类抗菌药如氟哌酸、洛美沙星、诺氟沙星和依诺沙星等合用，能增强喹诺酮类抑制γ-氨基丁酸释放的作用，可能引起抽搐；酮咯酸禁与吗啡、哌替啶、异丙嗪、羟嗪于小容器（如注射器）内混合，可引起酮咯酸析出。 |
注：胃肠道毒性的高危人群：年龄＞60岁、消化性溃疡病或酗酒史、重要器官功能障碍、长期使用或大剂量使用NSAIDs；肾毒性的高危人群：年龄＞60岁、体液失衡、间质性肾炎、肾乳头坏死、同用其他肾毒性药物和经肾排泄的化疗药物；心脏毒性的高危人群：心血管病史或心血管疾病或并发症高危病者。 | ||
阿片类药物 | 即释阿片类药物：吗啡即释制剂、羟考酮即释制剂等；长效阿片类药物：吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等 | ①阿片类药物是中、重度疼痛治疗的首选药物。慢性癌痛推荐选择阿片受体激动剂类药物。阿片类受体混合激动⁃拮抗剂不推荐用于癌痛，且不应与阿片受体激动剂合用。使用长效阿片类药物期间，可能发生爆发痛，可备用即释阿片类药物处理爆发痛（如口服吗啡即释制剂、口服羟考酮即释制剂、吗啡或羟考酮针剂等）。爆发痛应使用纯阿片受体激动剂，不推荐复方制剂、强痛定和杜冷丁等。 ②不良反应主要有恶心、呕吐、便秘、嗜睡、头晕、瘙痒、尿潴留、谵妄、认知障碍、呼吸抑制等。 |
曲马多 | ①曲马多是弱的μ阿片受体激动剂，并可抑制去甲肾上腺素和5-羟色胺再摄取，可镇痛、抗抑郁和焦虑症状，可用于轻度至中度疼痛。 ②与三环类抗抑郁药物、SSRIs、SNRIs联用，有可能致5-羟色胺综合征，严重可致神经肌肉疾病、精神状态改变、胃肠道症状，甚至死亡。 | |
抗抑郁药物 | 阿米替林、度洛西汀、文拉法辛等 | ①可用于中枢性或外周神经损伤所致的麻木样痛、灼痛，也可改善心情、改善睡眠。 ②阿米替林不良反应为多汗、口干、视物模糊、排尿困难、便秘、嗜睡、震颤、眩晕等。度洛西汀不良反应为镇静、恶心、便秘、共济失调、口干等。 |
抗惊厥药物 | 加巴喷丁、普瑞巴林等 | ①可用于神经损伤所致的撕裂痛、放电样疼痛及烧灼痛。 ②加巴喷丁不良反应为眩晕、嗜睡、外周水肿、视觉模糊等。普瑞巴林不良反应为嗜睡、眩晕、视觉模糊、共济失调、头痛、恶心、皮疹等。 |
双膦酸盐类药物 | 阿仑膦酸钠、唑来膦酸、利塞膦酸钠、伊班膦酸钠、依替膦酸二钠、氯膦酸二钠等 | ①可抑制破骨细胞对骨小梁的溶解和破坏，阻止肿瘤转移引起的溶骨型病变，减少骨吸收、减轻骨痛及由骨转移所致的高钙血症及其他骨相关事件，可用于肿瘤骨转移引起的骨痛及骨相关事件（SREs）等。 ②不良反应为胃肠道反应如恶心、呕吐、腹泻、上腹疼痛、反酸、消化不良等，一过性“类流感样”症状如一过性发热、骨痛、头痛、疲劳和肌痛等，肾脏毒性，下颌骨坏死，低钙血症，非典型股骨骨折（AFF），心房颤动，皮肤反应（荨麻疹、皮疹、瘙痒症、扁平苔藓等）、肝损害、注射部位的轻度反应、无症状血浆磷酸盐水平降低等。 |
糖皮质激素 | ①可抗炎、镇痛，为肿瘤治疗辅助药物，能增强阿片类药物止痛效果。此外，伴有炎症的疼痛、不伴有肿瘤急症的骨痛、神经的压迫，可试用糖皮质激素。 ②不良反应有消化道反应、骨质疏松、营养物质代谢紊乱、精神神经症状、水盐代谢紊乱、撤药综合征、医源性库欣综合征、充血性心力衰竭和动脉粥样硬化、血栓形成、高脂血症、激素性青光眼、激素性白内障等。 | |
二．癌痛治疗药物的选用
⑴阿片类药物在癌痛中的选用
根据“癌痛三阶梯镇痛治疗”原则，需按疼痛程度选用不同强度的镇痛药物。轻度疼痛（数字评分法NRS≤3分）可选用NSAIDs，若有NSAIDs禁忌证，也可考虑使用低剂量阿片类药物；中度疼痛（3分NRS7分）可使用弱阿片类药物，也可使用低剂量强阿片类药物，并可联用NSAIDs及辅助镇痛药物（镇静剂、抗惊厥类药物和抗抑郁类药物等）；重度疼痛（NRS≥7分）首选强阿片类药物，并可合用NSAIDs及辅助镇痛药物。因此，若能达良好的镇痛效果，且无严重的不良反应，轻度、中度疼痛时也可考虑使用强阿片类药物。
近年研究表明，弱阿片类药物与NSAIDs在治疗癌痛的疗效方面无显著差异，低剂量强阿片类药物对中度癌痛的镇痛效果显著优于弱阿片类药物，且弱阿片类药物的镇痛效果有天花板效应，因而推荐中度疼痛者也可使用低剂量强阿片类药物。
低剂量强阿片类药物可作为弱阿片类药物的替代药物。2012年欧洲姑息治疗学会（EAPC）发布的《欧洲癌痛阿片类药物镇痛指南》指出，可考虑低剂量强阿片类药物替代可待因或曲马多。2012年ESMO发布的《癌症疼痛指南（2012年版）》指出，可考虑低剂量强阿片药物联合非阿片类镇痛药作为弱阿片类药物的替代药物，其更新这条规范的原因有弱阿片药物的镇痛效能无显著优势，且易在30-40d后出现耐药，需更换为强阿片类药物；弱阿片药物的剂量有天花板效应，即一定的剂量后增量不能增效，也制约了临床应用；最近研究结果证实，低剂量强阿片类可替代弱阿片类治疗中度癌痛，为低剂量三阶梯强阿片类药物替代二阶梯弱阿片类药物提供了数据支持。
药物 | 特点 |
曲马多 | 仅属于第二阶梯药物，单药或联合对乙酰氨基酚使用，每日剂量不超过400mg |
可待因 | 仅属于第二阶梯药物，单药或联合对乙酰氨基酚使用，每日剂量不超过360mg |
氢可酮 | 仅属于第二阶梯药物，在某些国家可作为可待因的替代品 |
吗啡 | 低剂量（≤30mg/d）时属于第二阶梯药物 |
羟考酮 | 低剂量（≤20mg/d）时属于第二阶梯药物 |
氢吗啡酮 | 低剂量（≤4mg/d）时属于第二阶梯药物 |
注：弱阿片类药物：可待因、双氢可待因、曲马多等；强阿片类药物：吗啡、芬太尼、舒芬太尼、哌替啶、羟考酮、氢吗啡酮等。 | |
⑵癌性神经病理性疼痛
癌性神经病理性疼痛是肿瘤或治疗过程中侵犯感觉神经系统造成的疼痛，与机体神经损伤、痛觉系统的外周敏化和中枢敏化有关，其对阿片类药物敏感性较差，治疗可首选抗抑郁药物或抗惊厥药物等，抗抑郁药物适于灼痛、坠胀痛等，抗惊厥药物适于电击样疼痛或枪击样疼痛等。
⑶炎性疼痛
伴有炎症的疼痛，可选用非甾体类抗炎药物（NSAIDs）、糖皮质激素，有抗炎、镇痛作用。
⑷骨转移性癌痛
癌症骨转移引起的疼痛，与骨破坏相关，应联合使用双膦酸盐类药物，抑制溶骨活动。
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