“张大夫，我是一名年轻的冠心病患者，我放了心脏支架后，发生了一次严重的消化道大出血，您看看我该怎么办啊？”
这两天在好大夫网站上进行网络问诊，遇到了山东的年轻患者，他1个月前心脏放了支架，支架术后坚持吃阿司匹林和替格瑞洛两种抗血小板药物，结果出现消化道大出血。其实，这个患者支架术后出现消化道大出血，这在心脏内科临床上并不少见，具体如何才能降低这种因为吃阿司匹林而造成的消化道出血呢？张大夫想从3个方面给大家解释科普一下，希望能够帮到大家。
1、吃阿司匹林前
对于吃阿司匹林的人来说，并不是都是因为一种疾病，比如说有些人是因为冠心病才需要吃阿司匹林，而有些人是因为脑梗塞需要吃阿司匹林。但是，不管是什么原因，只要是你需要吃阿司匹林，那在吃阿司匹林之前，都尽量先查一下胃肠镜，这样做的好处是可以先期发现一些胃肠道的疾病，可以在吃阿司匹林之前规范，这样后期吃上阿司匹林之后发生严重消化道出血的可能性就会减小。
2、吃阿司匹林中
对于很多正在吃阿司匹林的心脑血管疾病患者来说，如果属于消化道出血高危人群，建议尽量较少造成出血的危险因素，比如说尽量戒酒、尽量较少吃刺激性食物、改善肝肾功能等等，这样减少出血的危险因素就可以有效降低出血风险。同时，必要时可以常规服用保护胃粘膜的药物，比如说口服雷贝拉唑等药物，也可以有效保护胃黏膜。
3、吃阿司匹林后
对于很多正在吃阿司匹林的患者来说，想要减少消化道出血的情况，请尽量定期检查血常规和便常规。这样做是为了早期发现消化道出血的蛛丝马迹，可以做到早发现早治疗。甚至可以说，在消化道出血进展到严重程度之前，就可以把问题处理在一个初级的萌芽状态。
说回到前面的那位支架术后发生大出血的患者，我同意他现在的调药方案，就是停用阿司匹林和替格瑞洛，改为只吃氯吡格雷。但是，我的建议是他一定要完善胃肠镜的相关情况，看看胃肠道有没有其他的严重病变，如果有消化科对症处理。同时，他平时也要注意避免造成消化道出血的高危因素，可以平时口服雷贝拉唑这种保护胃黏膜的药物。
其实，张大夫还想跟大家多说两句，大家看到这个小伙子的具体情况，是不是能够理解为什么张大夫并不轻易给患者吃阿司匹林的原因所在了。比如说，有些患者只是有高血压一种疾病，经过风险评估发现其发生心脑血管疾病的风险很低，这时候我不推荐非要吃阿司匹林。具体原因就是阿司匹林是一把双刃剑，该吃的人吃了它能延年益寿，不该吃的人吃了它还真的可能给自己找麻烦，这次大家听明白了吗？
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阿司匹林在心血管疾病二级预防中作用功不可没，对于冠心病心绞痛、心肌梗死和中风的患者，长期服用阿司匹林显著减少了疾病的复发。但是，因为服用阿司匹林导致消化道大出血的也有不少。阿司匹林造成的消化道出血一般是“上”消化道出血，不一定有腹部不适症状，主要表现为解黑便，如同柏油马路一样的颜色。我们如何才能避免消化道出血呢？早期识别出消化道出血高风险人群，及早进行相关预防，可减少消化道出血。1.既往有胃出血病史，有胃溃疡、十二指肠溃疡病史者，属于消化道出血高危人群，能否服用阿司匹林需要医生进行评估，如果服用，需要联合质子泵抑制剂如泮托拉唑护胃治疗。2.幽门螺杆菌阳性者，服用阿司匹林造成消化道出血风险增高。需要积极治疗幽门螺杆菌感染。3.同时服用其它增加消化道出血风险药物的者。比如有些痛风患者长期服用止痛药；有些患者长期服用激素；有些患者除了服用阿司匹林以外，还服用其它抗血小板药物如氯吡格雷、替格瑞洛、华法林、泰毕全、拜瑞妥等，这些患者消化道出血风险增加，应同时服用质子泵抑制剂如泮托拉唑类药物护胃治疗。4.高龄。高龄本身就是消化道出血的高风险人群，服用阿司匹林也增加消化道出血风险，最好同时服用护胃药物进行预防。关注健康，关注心血管徐医生！
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很多人畏惧阿司匹林，因为阿司匹林最常见的副作用就是消化道出血，我亲自参加抢救过多位因为吃阿司匹林导致的消化道出血。
其中不乏放完支架就发生消化道出血的情况，能到放支架的心脏，说明心血管严重狭窄或完全闭塞了。
尤其是急性心肌梗死的时候，这时候必须300mg阿司匹林加上氯吡格雷或替格瑞洛，同时还需要抗凝药物，加之急性心肌梗死本身就容易合并应激性消化道溃疡，从而引起消化道出血。
当然这种消化道出血相对来说还比较好救治，因为是应激性的，所以相对来说经过消化科救治，溃疡很快就能愈合，远期继续服用阿司匹林也是比较安全的。
但是还有部分人平时有消化道溃疡，可是自己根本不知道，突然服用阿司匹林后，必然增加消化道出血风险。
如果避免服用阿司匹林，导致的消化道大出血：
一、该吃吃，不该吃，千万别吃
很多人以为阿司匹林是保健品，到了一定年龄就吃，结果导致消化道出血，其实阿司匹林是非常严格一个药物，必须经过医生全面评估后才能服用。
1、必须吃阿司匹林的患者：冠心病、心绞痛、心肌梗死、脑梗死、严重颈动脉斑块、严重四肢动脉狭窄、支架术后、搭桥术后。
2、如果合并高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、肥胖等等危险因素，要不要吃阿司匹林？
这三类人群，不建议吃阿司匹林一级预防：
1）年龄>70岁或<40岁的人群：只要没有确诊心脑血管疾病，即使有高危因素，比如即使有三高，也不用吃阿司匹林预防血栓。
2）高出血风险人群：正在使用增加出血风险的药物，抗血小板药物、抗凝药物、糖皮质激素、非甾体抗炎药物；胃肠道出血、消化道溃疡或其他部位出血病史；年龄>70 岁；血小板减少；凝血功能障碍；严重肝病；慢性肾病4~5 期；未根除的幽门螺杆菌感染；未控制的高血压等。
3）经评估出血风险大于血栓风险的患者。
如果要吃必须详细评估：
对于40~70岁成人，如果有高血压、糖尿病、高脂血症、家族史、肥胖、吸烟等危险因素，要不要吃阿司匹林，需要经过评估，心血管病10年预期风险≥10%，且经积极治疗干预后仍然有≥3个主要危险因素控制不佳或难于改变，可考虑服用阿司匹林来降低缺血性心血管病风险。
二、如果是明确的心脑血管疾病，必须吃阿司匹林，如何避免阿司匹林导致大出血
1、患者如果有明确消化道溃疡病史，必须如实告知医生，医生会在使用阿司匹林时，同时使用保护胃黏膜药物以及质子泵抑制剂，来预防消化道出血。
2、没有明确消化道疾病，如果有症状，或评估后消化道出血风险高，也可以提前予以药物预防，以降低消化道出血风险。
3、仔细权衡获益-出血风险比，筛查和排除出血高危人群。
4、坚持健康生活方式（戒烟、慎酒、科学膳食及运动）并积极控制血压、血糖和血脂水平。高血压患者须将血压控制在<140/90mmHg时，才可考虑使用阿司匹林。
5、用药前必须与患者沟通，经患者同意后才开始应用。
6、对于急性心肌梗死等急性冠脉综合征患者，需要两种抗血小板药物，阿司匹林＋氯吡格雷或替格瑞洛，经过评估，消化道出血风险高，那么可以预防性给药保护胃黏膜，预防胃出血。
7、如果是只用一种抗血小板药物，对阿司匹林敏感或不耐受阿司匹林者，可以使用氯吡格雷或替格瑞洛替代。但必须明确，即使氯吡格雷或替格瑞洛也会导致消化道出血或全身出血。
8、阿司匹林肠溶片尽量空腹吃，减少药物在胃内停留时间，降低出血风险；阿司匹林平片尽快餐后吃，减少对消化道刺激。当然如果是正在出血，需要停止服用阿司匹林。
总之，要避免阿司匹林导致的消化道出血，一方面必须把握适应症该吃吃，不该吃别吃；一方面有消化道溃疡病史，提前预防给药，预防消化道出血；一方面必要时可用别的药物替代。
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“万能药”阿司匹林，多用于解热镇痛，发热、血栓、心肌梗死等治疗。但它的副作用不容忽视。
最常见的不良反应是胃肠道的反应，如果是阿司匹林肠溶片，建议餐前半小时服用，餐前服用可以很快通过胃肠道到肠，不在胃吸收接触，减少胃肠道的不良反应。如果是阿司匹林片，建议饭后服用。既往有胃肠道溃疡，胃炎等病史的患者，加服一些保护胃黏膜的药物。
引起消化道大出血的多见于上消化道，阿司匹林属于非甾体类抗炎药，损伤胃黏膜屏障，引起急性胃黏膜糜烂或出血，以胃溃疡较十二指肠溃疡多见。
有研究表明其机制可能是前列腺素对胃黏膜具有一定的保护作用，阿司匹林能阻止前列腺素的合成，加重溃疡的程度，使胃黏液减少，由此，阿司匹林最佳是饭后服用或与抑制酸药同服，溃疡病慎用。
消化道出血时禁饮食，尽快到医院就诊。必要时急诊胃镜下止血，氨甲环酸静脉滴注等止血药。出血量比较大，血红蛋白低于60克以下的还需输血治疗，加强胃粘膜保护等尤其重要。出现问题及时到医院处理，以免耽误治疗。
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如果要问临床使用的众多药物当中，医生和患者最熟悉哪些药物，我想阿司匹林一定会是其中之一。阿司匹林诞生至今已有一百多年的历史，作为在临床上使用时间最长的药物之一，阿司匹林已经奠定了它在心血管疾病领域的基石地位，至今仍然无可替代！除了心血管，阿司匹林在神经内科、儿科等等学科领域，都发挥着重要作用。
阿司匹林临床应用的演变历史
1897年德国化学家通过结构修饰合成了高纯度的乙酰水杨酸，也就是阿司匹林。阿司匹林问世初期是作为解热镇痛抗炎药而应用于临床，能有效缓解缓解疼痛和发热。直到半个世纪后的1945年，科学家一次偶然的发现，在行扁桃体切除术的患者中应用阿司匹林止痛后会导致术后继发性出血发生，因此人们对阿司匹林又有了新的认识。随着不断深入的研究，科学家发现阿司匹林能够抑制前列腺素的合成，从而减少血栓素A2生成，血栓素A2是一种可以激活并使血小板聚集的物质，因此阿司匹林可以抑制血小板活性和减少血小板聚集。而血小板活性增高和聚集又是动脉粥样硬化性心血管疾病发病的病理基础，所以到今天阿司匹林已主要用于动脉粥样硬化性心血管疾病的一二级预防。
如何才能避免服用阿司匹林出现消化道出血？
阿司匹林虽然总体安全性高，但其不良反应也不能忽视，它其中一个比较重要的不良反应就是消化道出血，但我们可以通过以下几个方面去避免：
1.选择肠溶制剂
早期的阿司匹林是制成普通片供患者服用的，这就导致一方面该药在胃内溶解，由于酸性较强而直接刺激胃黏膜，另一方面其本身的作用机制抑制前列腺素合成，削弱了胃黏膜屏障，因此消化道出血发生的几率较高。随着肠溶制剂的出现，目前供临床使用的阿司匹林已基本制成了肠溶片，使其在胃内不溶解，到达肠道溶解吸收，从而大大降低了阿司匹林引起消化道出血的不良反应。
2.注意空腹服用
肠溶片的特点是耐酸，在胃内酸性环境下不溶解。但进食后由于食物稀释了胃酸，会使胃内PH值升高，就会促使阿司匹林肠溶片提前在胃内溶解，引起胃黏膜损害。
3.联合使用奥美拉唑
对于本身有消化性溃疡、慢性胃炎以及高龄患者，可以在服用阿司匹林的同时联合使用奥美拉唑，奥美拉唑可以抑制胃酸分泌，减少胃酸对胃黏膜的刺激作用，预防消化道出血。
4.根治幽门螺杆菌
幽门螺杆菌的存在会大大增加阿司匹林或其他抗炎药物发生消化道出血的风险，因此我国的专家共识明确指出计划长期服用低剂量阿司匹林的患者如存在幽门螺杆菌感染，需要先根除幽门螺杆菌。
5.使用过程中注意大便颜色
在消化道出血初期通常只是少量出血，可通过大便颜色鉴别，如果发现反复解黑便时，需要警惕消化道出血的可能，建议及时就医并决定是否停用阿司匹林。
总的来说，阿司匹林的用药获益还是远远大于其消化道出血风险的，但由于该药需要长期服用，如果做到以上几点，方可尽量避免出现消化道出血。
参考文献：
《阿司匹林在动脉粥样硬化性心血管疾病中的临床应用：中国专家共识》（2016）
《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》
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大家好，我是一名肾内科医师，说到阿司匹林这个药物，人们对它是又爱又恨，因其抗血小板聚集的功效在临床上广泛的用于心脑血管疾病的二级预防，但是它又容易引起出血。所以对于有出血风险的人来讲，甚是头痛，下面我就来谈谈我的看法。
案例讲解
●我们科前两天有一个尿毒症血透的患者去世，他本身有脑梗病史，然后患者本人特别相信省级医院医生的意见。所以回到我们医院继续透析时我们建议他停用阿司匹林他坚决不同意，因为他是血透病人，每次透析都要用肝素抗凝，所以长此以往透析的病人出血的风险本身就要比其它内科病人高的多。如果再服用阿司匹林，只能说一脚已经踏进了鬼门关。
●有一天这个病人的儿子推着他来到我们办公室，病人说半边身子动不了了，初步一看，要么脑梗了要么脑出血了。所以赶紧让他去急诊，果不其然，脑出血了，具体为什么没有开刀我也没去了解，只知道后面送到重症监护室去后始终脱不了呼吸机，病情每况愈下，家属就放弃治疗回家了。
答题主疑问
●我上面的案例讲到的出血类型是发生在脑部，而消化道出血其实也是阿司匹林引发出血的常见部位。如果出血量大，救治不及时，基础疾病多的话那发生失血性休克也是极其危险的，通过题主对病情的描述 ，题主是冠心病植入支架后服用阿司匹林曾有严重的消化道大出血病史。
●针对于题主的情况，按常理来讲，冠心病支架置入后是需要常规“双抗”的（阿司匹林+氢氯吡格雷/替格瑞洛），但你曾经有消化道大出血的病史，所以更应当权衡利弊。阿司匹林对于你来说出血风险太大，上次可能是消化道大出血，下次如果是脑出血恐怕就没这么简单了。
●所以你这种情况可以考虑单独服用安全性高一点的硫酸氢氯吡格雷片，但在服药期间注意复查血常规、凝血功能，血栓弹力图，看看血红蛋白、血小板、凝血酶原时间，标准化比值等需重点关注。如果有牙龈出血，大便出血等出血可能时需立即停药，及时就诊，由专科医生调整用药方案。
作者寄语：本文不构成医学治疗建议，也不具备医疗指导意见，仅为健康科普所用。个人经验总结而成，不加入专栏。无偿、免费的让大家阅读，希望对大家有帮助。如果学到了，不要吝啬，点个转发帮助一下更多人，感谢支持。
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阿司匹林确实是好药，很多临床研究都已经证明了阿司匹林可以有效预防冠心病、脑梗死的发作，能够有效延迟患者的生存寿命，可以称得上是心内科、神经内科的基石药物，关键价格还不贵！但这世上哪有完美的事物？阿司匹林也要一个让人很头痛的副作用——增加出血风险。
这跟阿司匹林的药理作用有关，阿司匹林的作用机理就是抑制COX酶的活性，从而拮抗血小板的聚集来预防血栓的形成，而COX-1却具有保护胃粘膜的作用，阿司匹林抑制COX活性难免会损伤胃粘膜，故而引起消化道出血，所以最常见的出血部位也是胃十二指肠的出血，这在临床上并不少见。
既往阿司匹林有增加消化道出血的风险，那么我们在服用的时候该如何避免呢？
1.服用之前充分评估
在考虑服用阿司匹林之前我们应该首先评估患者的出血风险，充分评估后使用能够有效降低发生消化道出血的风险，如果有活动性胃肠道溃疡、血友病或者同时服用其它抗凝药物等出血风险增高的情况就不适合使用阿司匹林了。
2.服用过程中的注意事项
选择肠溶片有利于避免阿司匹林在胃内溶解，从而减轻对胃粘膜的刺激，从而有利于降低胃十二指肠溃疡的发生风险，服用时最好空腹服用，这样有助于药物更好地到底肠道，缩短药物在胃内的停留时间。另外，也可以与兰索拉唑、雷贝拉唑、泮托拉唑等PPI类抑酸护胃药物同时服用，这样也有利于保护胃粘膜，从而避免消化道出血。
3.服用后要注意的事项
服用之后我们得注意观察有无出血的表现，比如说牙龈、粘膜出血、解黑便、反复上腹痛等症状，如果有，一定要及时到医院就诊，及时向医生咨询。
其实啊，大家也不必过于担心，阿司匹林虽然有增加消化道出血的风险，但是发生率并不高，而且，跟它的好处比起来，它的副作用根本不值一提，据统计，阿司匹林能够降低心肌梗死、脑梗死患者22%的死亡率，是名副其实的救命神药！美国的一位教授曾说过这样一句话：“假如我将身处荒岛，并且只能携带一种药物的话，那么我首先想到的可能就是阿司匹林” ，这足以说明阿司匹林的重要性。所以啊，大家不要畏惧阿司匹林的出血风险，服用的过程中也一定要遵循医师的医嘱，切不可自行停用或自行减量！
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你看肠溶阿司匹林的名字就知道厂家把它做成肠溶片就是为了避免它对胃肠道的刺激！肠溶片一般建议放到饭前半小时服用，这样可有效地避开胃内酸性环境，从而避免了药物提前释放有效成分！如果放到饭后服用，食物则会中和胃酸，使阿司匹林提前在胃内释放起效，故不建议饭后服用！
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6年前我妈妈就是因为吃阿司匹林大出血需要输血抢救。我以我妈妈为例，分享一下经验和教训。
1.为什么要吃阿司匹林？
阿司匹林是用药历史已经很悠久的老药了，具有解热、镇痛、抗炎、抗风湿和抗血小板聚集的作用。在上世纪四十年代，这是作为退烧药广泛使用。但目前，长期使用阿司匹林最多见于动脉粥样硬化心血管疾病防治上，主要利用抗血小板聚集的功能。动脉粥样硬化是在各种致病因素作用下，脂质沉积在血管内膜，随后引发纤维变和钙化，形成动脉斑块，即动脉粥样硬化，斑块破裂出血导致血栓形成，后果就是出现心肌梗死，脑梗死和脑供血不足。阿司匹林有抗血小板的聚集的作用，血小板是血栓形成的重要的成分，抗血小板聚集就可以减少血栓形成，吃阿司匹林有助于改善疾病进展，尤其是心梗、脑梗病人可以减少复发。
2.阿司匹林有哪些副作用？
长期服用阿司匹林可以出现消化道刺激症状，如恶心、呕吐、上腹部不适、疼痛等症状，另外还有哮喘、荨麻疹等过敏表现。当然，最严重就是出血，可以表现为皮肤黏膜出血，如鼻出血、牙龈出血、尿血、便血等，便血就是题主所说消化道出血，是最常见的并发症。
阿司匹林引起的消化道出血，最常见为胃、十二指肠的黏膜糜烂或者溃疡，出血多时出现呕血、便血等，同时伴有头晕、心慌、出汗等症状，严重时发生休克。
多年前，我妈妈因为长期吃阿司匹林导致胃出血，当时我妈妈在老家，我们都不在身边，拉了几次柏油样大便才去医院，当时已经出现了心慌，血压下降等休克表现，住院后前后输了600毫升血。
3.怎么避免消化道出血？
这对我家来说就是血的教训，反思我妈妈服药过程有很多的教训。
首先，严格掌握适应症，该吃就吃，不该吃的绝对不吃。
- 必须吃阿司匹林的患者：冠心病、心绞痛、心肌梗死、脑梗死、严重颈动脉斑块、严重四肢动脉狭窄、支架术后、搭桥术后。
- 不适合吃阿司匹林的情况： 1）年龄>70岁或<40岁的人群，只要没确诊心脑血管疾病，即使合并糖尿病、高血压、高血脂等高危因素，也不用服用阿司匹林来预防血栓形成。我妈妈当年服药时已经69岁，虽然有糖尿病、高血压、高血脂等高危因素，但没有心脑血管疾病，年龄已经接近70岁，其实需要慎重服用阿司匹林，但当时的主流观点是主张用药。2）经医生评估高出血的危险人群、出血风险大于血栓风险人群也不适用。
一定要吃阿斯匹林时做好防治。
- 在吃药前倣好胃出血的风险评估。做胃肠道镜检查，排除胃肠道有无溃疡等疾病，另外，因为幽门螺杆菌与胃、十二指肠溃疡密切相关，也需要做个筛查。反思我妈妈在吃阿司匹林前这些检查全都没做。
- 在吃阿司匹林时要做好以下防护。吃药时禁烟酒，尽量少吃辛辣刺激性的食物，减少对胃肠的伤害，必要时服用护胃药。另外，定期检查血常规和大便常规，及早发现消化道出血，及早处理。这也是我们的教训，当时我妈妈并没有做这些监测，以至于大出血休克才去医院，幸好阿司匹林所致的消化道出血比较好处理，停药后经护胃、抑酸等处理后，溃疡很快就愈合了。
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在临床上我们经常遇到老年患者由于曾经发生过心梗或脑梗需要长期服用阿司匹林，阿司匹林具有抗血小板凝集的作用，可以防止血栓的形成，防止血管堵塞。而冠心病支架术后的患者往往需要服用一段时间的阿司匹林和氯吡格雷或替格瑞洛，也就是双抗治疗。因为心脏支架属于异物植入，再手术后最初的几天里凝聚血液的概率较高，为了防止此类心血管事件的发生，往往需要双抗治疗。
您在心脏支架术后服用阿司匹林导致了消化道出血，考虑与阿司匹林的关系较大，我们来分析一下阿司匹林为什么会导致消化道出血？然后我们通过怎样的措施来预防？因为知其然也要知其所以然嘛！
一、阿司匹林是如何导致胃损伤的？
阿司匹林属于非甾体类抗炎药，进入人体之后，会抑制环氧化酶-1的活性，从而降低前列腺素（可以保护胃粘膜）的合成，胃中血流量减少，胃酸分泌却是增加，而我们知道胃酸属于强酸，胃酸的增加无疑加大了对胃粘膜的腐蚀。而且阿司匹林会阻碍人体中花生四烯酸连接酶代谢，可以损伤患者内皮的细胞功能，导致胃黏膜细胞缺血脱落。阿司匹林同时与幽门螺旋杆菌对人体的胃黏膜产生破坏性的影响，从而制患者肝脏凝血酶的合成，最终导致消化道出血。
二、如何预防阿司匹林导致的消化道出血？
2.1空腹服用阿司匹林肠溶片，然后多喝水，促进药物从胃内向小肠的转移，使其在小肠部位消化吸收，减少其对胃部的直接刺激作用！同时多喝水也会稀释药物浓度，减轻对胃肠道的刺激。
2.2配合服用质子泵抑制剂如奥美拉唑、兰索拉唑等，质子泵抑制剂可以抑制胃酸的分泌，从而减少胃酸对胃粘膜的破坏。
2.3平时多观察自己的大便有没有变黑，因为阿司匹林导致的往往是上消化道出血，而黑便往往是上消化道出血的标志，生活中药及时发现，及时治疗！平时也要戒酒、借辣，减少食物对胃肠道的刺激。
2.4根除HP，也就是幽门螺杆菌感染，幽门螺杆菌可以破坏胃粘膜的结构，因此消灭幽门螺杆菌有助于对胃的保护。